体外循环中贺斯和佳乐施对凝血功能的影响

                   作者：钱金兰，李欣，郭震，刁文瑜，徐凌峰，吴金宝，殷凤珍，丁慧萍

【关键词】  凝血功能

    摘要：目的 探讨6%中分子羟乙基淀粉和4%的琥珀明胶用于体外循环预充时，对患者凝血功能的影响。方法 选择38例瓣膜替换术的患者，随机分为贺斯组和佳乐施组。分别在麻醉前及鱼精蛋白中和后30min取静脉血1ml，运用Sonoclot 凝血及血小板功能分析仪测定凝血功能，测定参数有：激活凝血时间（SonACT）、凝血速率（Clot Rate）、血小板功能（Platelet Function），并描绘凝血过程曲线图。结果 两组间激活凝血时间、血小板功能术前术后均无显著性差异，但术后凝血速率贺斯组明显小于佳乐施组。结论　佳乐施与贺斯1000ml用于预充时对凝血功能无显著影响，但与佳乐施相比，贺斯对凝血通路中纤维蛋白形成速率抑制相对较强。

　　关键词：贺斯；佳乐施；凝血功能；体外循环

　　The Effect of Hydroxyethy Starch and Gelatin on Coagulation in the Operation with Cardiopulmonary Bypass

　　　Abstract: OBJECTIVE  To observe the effect of 6% hydroxyethel starch(HES) and 4% succinylated gelatin(GEL) for priming on coagulation in the operation with cardiopulmonary bypass(CPB). METHODS Thirty-eight patients ondergoing valve replacement were divided randomly into two groups: Group HES and Group GEL. The SonACT, Clot Rate and Platelet Function were measured in the two groups before anaesthesia and 30 minutes after protamine was neutralized using the Sonoclot Analyzer. RESULTS There is no significant difference between these two groups before and after CPB in terms of coagulation data: SonACT and Platelet Function ( P＞0.05), but the clot rate There is no significant effect on coagulation when 1000ml HES and GEL were used for priming,  but the effect of restraining the fibrin formation is stronger in HES.

　　Key words：hydroxyethel starch; Gelofusine; coagulation; Cardiopulmonary Bypass
                                                                         
　　人工胶体溶液用于体外循环中预充和血液稀释是临床体外循环常规手段，目前常用的人工胶体溶液有6%中分子羟乙基淀粉（6% hydroxyethel starch,200/0.5, Fresenius AG, Germany, HES）――贺斯和4%的琥珀明胶(4% succinylated gelatin, GEL)――佳乐施，对于两者用于体外循环预充选择，争论的焦点部分集中于对凝血功能的影响上。本研究采用Sonoclot 凝血及血小板功能分析仪对比观察6%中分子羟乙基淀粉和4%的琥珀明胶用于体外循环，对患者凝血功能的影响，以对临床人工胶体溶液的选择使用提供。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料                                      

　　选择38例体外循环下心脏瓣膜替换术的患者，其中男23例，女15例，年龄21～70岁，体重65～70kg，术前血红蛋白（136±29）g/L，血小板（189.6±94.2）×109/L。术前无肝、肾疾病及凝血机制障碍，血常规、凝血功能各项检查正常，手术前2周未接受抗凝。患者随机分为6%贺斯组（n=19）和佳乐施组(n=19)，两组术前指标一致。

　　1.2 方法                                      

　　全部患者均常规采用静脉复合麻醉下，经升主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环。静脉注射肝素（3mg/kg），ACT>480s 作为转机指标。体外循环中使用膜肺和动脉微栓过滤器，用1000ml贺斯或1000ml佳乐施和500 ml乳酸林格氏液进行预充，肝素预充20mg。采用浅低温、中度血液稀释、中高流量进行非搏动性灌注，使用4：1含血停跳液灌注保护心脏，停机后鱼精蛋白按1∶1.5的比例中和肝素。

　　1.3 观测指标                                      

　　分别在麻醉前及鱼精蛋白中和肝素后30min取静脉血1ml运用Sonoclot 凝血及血小板功能分析仪测定凝血功能。抽血前先抽除20ml血后再采集标本，以避免其他药物对测试指标的影响。Sonoclot的测定参数有：激活凝血时间（SonACT）、凝血速率（Clot Rate）、血小板功能（Platelet Function），并描绘凝血过程曲线图。

　　1.4 统计分析                                      

　　数据均以均数±标准差（±s）表示，采用t检验比较体外循环前后各参数的差异，使用SPSS 10.0进行统计学分析，P＜0.05为统计学差异显著。

　　2 结果

　　体外循环时间分别为佳乐施组47～152(87.2±26.1)min，贺斯组50～173(92.3±24.2)min。主动脉阻断时间分别为佳乐施组33～118(52.3±21.6)min，贺斯组30～101(53.3±24.2)min。两组间体外循环和主动脉阻断时间无显著性差异。肝素用量分别为佳乐施组120～330 (161.4±56.7)mg，贺斯组120～330 (154.4±49.7)mg。鱼精蛋白用量分别为佳乐施组180～400 mg，贺斯组160～380mg，两组间无显著性差异。体外循环前后Sonoclot凝血及血小板功能参数结果见表1。两组中激活凝血时间、血小板功能术前术后均无显著性差异，但术后凝血速率贺斯组明显小于佳乐施组（P <0.05）。本研究中，未发现术野创面明显渗血和难以止血等情况，也未见明显的过敏反应发生。表1佳乐施与贺斯预充对凝血功能的影响 （略）注：两组术后凝血速率比较差异显著 ★P ＜0.05

　　3 讨论

　　体外循环中合理的血液稀释，可以降低血液粘稠度，改善血液流变性，减少血液破坏，有利于组织氧供，减少围术期输异体血，降低医疗费用和减少血源性传播疾病。血浆代用品是体外循环中常用的药物，它利用人工胶体维持血浆胶体渗透压，促使组织液吸收入血管内，使血浆量增加，保持有效血容量，对维持血管内容量和防止水肿有良好的临床疗效［1］。但不同的血浆代用品对凝血功能和血小板功能影响，各家报道不一。有报道［2］，血液稀释后血小板和凝血因子的浓度下降，但出凝血指标PT、APTT、TT等均无明显延长，处于正常范围内。一般来说，Plt>50×109/L、体内凝血因子维持在正常的30％，就能保持正常的凝血功能。贺斯和佳乐施是目前应用广泛的新型血浆代用品。他们对凝血功能的影响也一直在争论之中。有研究显示输入4％琥珀明胶（佳乐施）1000～1500ml时对血小板功能有一定影响［3］。而对于贺斯，目前多数学者认为，高分子量、高取代级或C2/C6高比率的贺斯,由于体内停留时间长，可导致凝血机制和血小板功能受损。而6％的HES和低分子量、低取代级的贺斯可避免凝血机能的损害。但也有6％的贺斯影响血液凝固性的报道［4］，认为贺斯对初期凝血过程（从凝血因子的激活到纤维蛋白多聚体的形成）有抑制作用，这可能是凝血Ⅷ因子及纤维蛋白原水平下降的共同结果。其影响凝血功能是血液稀释或是贺斯本身的原因还有待于进一步研究。

　　常规的凝血功能检验包括：凝血相（APTT、PT、CT、TT、FIB）及血小板计数（PLT）。其中凝血相只能反映凝血因子的状况，并不能反映整个凝血过程的全貌；血小板计数只是对血小板的定量检验，并不能反映血小板的功能。本研究用的Sonoclot分析仪能提供全部止血过程的精确资料，它的工作原理是监测血液标本中发生的机械变化，通过一根探针浸入0.4ml标本中，以1μm的振幅和200Hz的频率快速震动，随着探针和试管之间血样的凝结和纤维蛋白束的形成，探针可监测到血样阻力的变化，并将其转换成电信号记录下来，从而反应出凝结中的血块的粘弹性性状，经机处理输出凝血信号报告。凝血的过程以凝血信号值相对时间记录曲线图在记录纸上输出标记曲线，称为“Sonoclot曲线”。它描述了血样在体外从纤维蛋白的形成，到纤维单体集聚，血小板产生作用及血块收缩和纤维蛋白溶解的全过程。它不但可反映凝血因子的状况，而且也可反映血小板的数量及功能，包括凝血、纤维蛋白原的形成、凝血块收缩（血小板功能）和纤维蛋白溶解。最重要的是它所反映的是凝血级联反映及凝血系统全过程中的综合情况，即凝血因子及血小板的相互作用，这是常规凝血功能检查所无法做到的［5］。而且它所需的时间短，为临床快速判断术中凝血与血小板功能提供了快捷的方法，目前主要用于术中凝血功能障碍性出血的鉴别并指导。本研究用Sonoclot分析仪对羟乙基淀粉和琥珀明胶对凝血功能的影响进行了监测。监测的三项指标中SonACT为从纤维蛋白开始形成并且信号上升达1mm幅度为起点，血液呈液相的时间。它表示内源性凝血通路，它的变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋白原水平、温度、抑肽酶及鱼精蛋白过量的影响。凝血速率（CR）反应了纤维蛋白原到纤维蛋白的速率，用单位时间内凝血信号的变化表示（正常值为15～45/min），它受凝血酶和纤维蛋白量的影响。肝素的使用、血液稀释、麻醉的应激、血液中导管的留置和动静脉穿刺都会影响其结果。本研究结果显示，两组在激活凝血时间（SonACT）和血小板功能（PF）上术前、术后均无显著差异，只是在术后凝血速率（CR）上，贺斯组小于佳乐施组。这说明在同等稀释程度时，贺斯组凝血信号的变化小，纤维蛋白形成较慢，有可能在从凝血因子的激活到纤维蛋白多聚体的形成过程中，贺斯的抑制作用较强，或是其本身对凝血酶有一定的影响。但在ACT和血小板功能上两组并无显著性差异。这说明在对纤维蛋白形成的最初阶段和血小板数量与功能的影响上两者没有显著差异，只是在纤维蛋白形成的速度上有所不同。本研究由于客观条件限制未能进行大样本完全随机化研究。两种胶体溶液对凝血功能的影响是否有显著差异并不能据此确定。但本研究提示佳乐施与贺斯1000ml，用于预充液对凝血功能的影响存在差异。与佳乐施相比，贺斯对凝血通路中纤维蛋白形成速率抑制相对较强。

　　文献：
                                      
　　［1］龙村，刘晋萍，冯正义. 体外循环学［M］.北京：人民军医出版社，2004.2
                                      
　　［2］刘俊杰，赵俊.麻醉学第二版［M］.北京：人民出版社，1997：1337－1339.
                                      
　　［3］吴新文，钟少平，夏菱，等.海脉素和佳乐施对血小板聚集和凝血功能的影响［J］. 中华麻醉学杂志，1998（18）：365.
                                      
　　［4］Jamnicki M, Zollinger A, Seifer B,et al. Compromised blood coagulstion: an in vitro comparison of hycldroxyethyl starch 130/0.4 and hydroxyethyl starch  200/0.5 using thrombelastography［J］. Anesth Analg, 1998,87:989.
                                      
　　［5］梁辉，王宝国. 中分子羟已基淀粉和琥珀酰胺酸扩溶性血液稀释对凝血功能的影响［J］. 中华麻醉学杂志，2002.11：695.