浅谈如何提高体外循环质量

【关键词】  质量控制

    关键词：体外循环; 质量控制

　　半个世纪以来，心脏外科从无到有，从小到大，到今天手术量空前的增加，而死亡率却逐渐的下降，体现了体外循环心脏手术从心脏外科、麻醉科、灌注师(一个人到一个科)、手术护士到病房ICU整体水平的提高和发展。从另一个角度来看，生物医学工程技术的进步功不可没，体外循环专业的发展起了极其重要的作用。心脏手术的开展，手术、麻醉都有一定的基础，唯有体外循环从一开始就是一门完全没有基础的专业，到今天还是比较弱小，从体外循环灌注师的结构中既有外科医生、麻醉科医生、又有护士、技术员就可以看到遗留下来的痕迹，从仅有少数有灌注科，大多数医院只有几个人的灌注组甚至单枪匹马，可以说明灌注队伍还没有壮大。今天，体外循环从基础理论、技术操作、临床应用到体外循环产品质量和品种、设备的改进和功能的延伸，都有了明显的变化和发展。体外循环经历了从最初庞大的机器和复杂的操作，繁重的体力劳动发展到逐渐小型化、简单化，又从简单的机械操作过渡到复杂的电脑化控制和整体管理。由于心脏手术中，病人的心肺功能完全靠机器代替，因此，体外循环就是一个必不可少而风险极大的工作，不能出半点差错。然而，早期的体外循环由于设备条件和技术落后，往往给人一种发生意外多，机器故障多，事故不断，缺少安全的感觉。经过一代代人几十年来的努力和贡献，机器设备“鸟枪换炮”，操作技术日趋成熟，使体外循环的安全性大大提高，以至今天的体外循环手术的并发症和死亡率得以大幅度下降。但时至今日，在一些医院，心脏手术中最令人担忧的问题之一仍然是体外循环的安全问题和质量问题，显然，问题的严重性在不同的地区、不同的医院存在不同的程度，但应该指出，今天灌注师面临的不仅仅是满足于体外循环过程中没有出现机器故障和意外的问题，而更重要的是如何尽量减少各种看不见的或没有引起重视的隐患，最终是如何提高体外循环的质量，减少对病人产生的一切不良影响。体外循环发展到今天，确实应该有一个质的变化，有更高的要求，应该从被动的状态变为主动，使灌注师的素质上一个档次，使灌注师的技术水平上一个台阶，这也是我们不断努力力求达到的目标。如何提高体外循环的质量，有很多方面的工作要做，以下仅从几个方面谈谈自己的看法。

　　1 体外循环管理的规范化

　　体外循环技术的应用已有五十年的历史，对我国许多大医院来说，体外循环的操作已是一种常规的、每天不断重复的简单工作，但对于全国各地而言，每个医院的设备、条件不同，灌注师水平参差不齐，大多未经过正规的培训，至今又没有统一的体外循环教材，使体外循环的管理不能形成体系，管理不规范，体外循环质量也得不到保证。因此，当务之急是使体外循环管理体系规范化，主要从三个方面规范：一是管理人员规范化，包括培养专业的灌注师，规范各级灌注师的职责，人员的配备；二是技术操作规范化，一切按常规操作是培养良好习惯，减少犯低级错误，避免失误的重要措施，每个医院都应制定具体的体外循环操作常规；三是控制指标规范化，体外循环中各项需要严格控制的相关指标应有明确的、数字化的标准，根据标准进行控制，但目前还没有制定一套转流中应达到的各项数据的标准，包括生理标准和机械操作标准。此外，术前制定周密的转流计划，机器操作中每个步骤的规范化，制定转流中机器故障、意外的预防和处理的方法等，都是提高体外循环质量不可忽视的重要环节。目前，对每一例体外循环质量的评估还没有一个公认的具体标准，今后应尽快制定，并可根据具体标准制定工作指引或操作指引，进行量化处理。

　　2 应用先进技术，改善体外循环条件

　　体外循环质的飞跃离不开先进的仪器设备和技术，近年来，国内外许多大公司为灌注师提供了大量先进的体外循环设备和一次性产品，为体外循环专业的发展立下了汗马功劳。俗话说，好马配好鞍，一个技术高的灌注师如果手中没有好的武器--先进的机器和高质量的产品，如何保证体外循环的安全，如何提高体外循环的质量呢？毕竟，土法上马，因陋就简的时代已经过去了。但遗憾的是，一些医院至今仍然不重视改善体外循环的条件，多少年了，还是那部到处响的、不知哪一天突然就不转的机器，还是那些用了又用、变了色的插管，……每次心惊胆战转动机器的时候，“以病人为中心”就成了挂在嘴上的口号了。其实，充分利用先进技术和产品对提高体外循环质量的作用是人所皆知的道理。

　　2.1 膜肺的应用                                  

　　膜肺的临床应用已证实比鼓泡式氧合器具有明显的优点，在国外一些国家甚至早已淘汰了鼓泡式氧合器，在我国，由于地区的差别，条件的约束，观念的影响，除了少数专科医院大部分使用膜肺，许多基层医院仍然以使用鼓泡肺为主，而膜肺价格高仍然是影响膜肺使用的主要障碍。可喜的是，由于国产膜肺的问世并在市场的占有率逐年增加，证实了手术医师与灌注师对使用膜肺的重要性有了共同的认识，尤其对急危重病人，手术难度大，转流时间长的病人，更能体现膜肺的使用价值，如提高气体交换的质量，减少对血液的破坏等有明显的效果，是减少病人体外循环并发症的最基本保证。从整体来说，减少病人术后并发症，减少ICU停留时间同样可以减少病人住院的费用。

　　2.2 离心泵的应用                                  

　　与目前使用的历史最长，最普遍的滚压式血泵相比，离心泵由于与人体的生物相容性较好，可明显减轻血液损伤和补体的激活，因其为非阻闭式血泵，转流中不会发生泵管破裂、管道崩脱的危险，安全性高，尤其是长时间转流有较突出的优点。开展体外循环手术，配置离心泵是明智之举，术前心功能特别差的搭桥、换瓣手术，当术毕无法脱机时，离心泵辅助循环就发挥出巨大作用了。此外，离心泵在非心脏手术、ECMO、心肺紧急复苏、热灌注等领域中的应用是滚压泵无法替代的。

　　2.3 体外循环监测系统的应用                                  

　　体外循环监测手段的不断完善是促使体外循环技术最重要的条件之一，目前新型的体外循环机号称全电脑化智能型体外循环机，大都配有较完善的监测仪器，包括各种报警系统如血平面、气泡、压力报警和自动减流量或停机的安全处理装置。连续SAT/HCT（氧饱和度/血球压积）监测可说是其中最重要、最实用的监测仪，通过动脉SAT可知道氧合器氧合状况，静脉SAT可了解体外循环灌注流量是否足够，体内耗氧情况，HCT可监测血液稀释的程度，指导超滤的使用。连续动静脉血气、电解质监测可免去定期采血送检的等待过程，即可获得准确数据。空氧混合器是膜肺应用中不可缺少的装置，有了它，才能更好地控制氧气、二氧化碳的交换，使PO2、PCO2维持在正常范围。以上所有监测的目的只有一个，就是增加体外循环的安全性，提高体外循环的质量，就如给了灌注师一双明亮的眼睛，可眼观六路，耳听八方，减轻灌注师许多压力。机器监控技术已经成为灌注师的好帮手，是使体外循环安全运转的可靠保证。因此，使用现有的监控设备严密监控体外循环全过程，不但为灌注师提供体外循环下病人的生命指标、机器运转状况，最重要的是使灌注师能根据各种信息，正确有效地调整控制机器，维持各项指标的正常和稳定。减少操作的盲目性和只凭经验去处理。可惜的是，一些在购买体外循环机时，为了节省费用，往往首先考虑不购买监测系统，把监测系统看作是可有可无的东西，而不知道监测系统对于灌注师是多么的重要。

　　2.4 一次性产品的应用                                 

　　做一次体外循环心脏手术，需要各种插管和管道，由于过去这些产品大多靠进口，每根管的价格都不菲，故多反复消毒，重复应用， 因此也存在许多危险因素，如清洗不干净，消毒不彻底，产品变性、变形、变质、表面粗糙，消毒气体残留量超标等，随时都可能出现意外或引发并发症，使体外循环的安全大打折扣，这一点往往没有引起足够的重视。根据国家的规定，凡接触血液的一次性消耗品（产品包装都印有不得重复使用的标志）均不得重复使用。为了病人的安全，也为了加强自我保护的意识，灌注师应充分认识到并严格执行。同时，也应与外科医生及相关部门领导达成共识，以免因小失大。目前国产的循环管道质量早已过关，插管的种类也逐渐增加，质量也逐步提高，我们期望质高价廉的国产插管不久将成为体外循环市场的主流产品。

　　2.5 新技术的应用对体外循环质量的影响                                 

　　体外循环中使用肝素涂层的管道和膜肺，使生物相容性明显改善，可抑制异物与血液接触时产生的凝血反应、表面激活反应和补体反应，与脂蛋白结合还可移除炎性因子从而降低炎性反应。转流中连续自动输血系统的应用，将心内外吸引的回收血经洗血球机清洗后再回输给病人，可减少因吸引对血液破坏产生的影响，洗去游离血红蛋白，C3a等，减少术后神经系统的并发症。血栓弹性图监测的应用已证实在肝素的处理中比ACT（激活凝血时间）更为准确，使术后的输血量减少。此外，胶体液包括血浆、白蛋白的预充，抑肽酶、乌司他丁的应用，激素的应用，血液停跳液的心肌保护技术，缺血预处理的方法，超滤与改良超滤技术的应用等都起到改善体外循环条件，提高体外循环质量的作用。

　　美国A.H.Stammers对272例病人应用多种改进的体外循环技术，包括肝素涂层管道，连续动静脉血气监测，专用的心肌保护系统，离心泵，血栓弹性描记器全血凝固监测，连续自动输血系统（血液回收机），用白蛋白预充代替高分子量淀粉，以及灌注医生质量改善的计划与应用以上技术之前的420例病人进行比较，发现组与对照组相比，尽管术前预测的死亡率是相似的(10.1±7.6% vs. 9.7±8.1%, P=NS)，但治疗组实际的死亡率较低（2.9% vs. 9.3%, P=0.001），同时术后出血再次手术的发生率 (8.8% vs.4.4%, P=0.018)，胸骨感染率(2.6% vs.0.7% , P=0.062)，中风(3.3% vs. 1.1%, P=0.050)，心跳停止(3.8% vs.1.1%, P=0.025) 都比对照组低，其他并发症的发生率也有降低的趋势。在评估病人危险因素的三项指标中，治疗组与对照组在住院天数上无明显差异，但治疗组的并发症和死亡率低，血液制品使用少，说明采用新技术对提高体外循环质量有明显的影响。

　　3 更新观念，跟上时代

　　综合采取切实有效的方法和措施，充分利用、合理运用新技术、新产品，对提高体外循环质量，提高心脏手术的效果有明显的作用。观念的更新十分重要，体外循环的发展离不开的发展，对灌注师来说，如何解决经济落后与科技发展的矛盾，如何用最少的钱提供最好的质量，这才是最困难的。但应注意的是，为减少体外循环的费用而降低或牺牲体外循环的质量，要承担更多的风险，也是不可取的方法。需要与外科医生有更多的沟通，要得到病人的充分理解。

　　我国体外循环学会的成立，为灌注师人才的培养、继续和学术交流创造了有利的条件，也使体外循环管理的系统化、规范化能够早日实现。先进技术和高科技产品有了交流、推广的平台，对改善体外循环条件，提高体外循环质量有积极的促进作用。学会将发挥理论和技术的指导作用，使我国的体外循环专业水平尽快向世界水平迈进，体外循环队伍将更加壮大，更加成熟。为心脏外科的发展作出更大的贡献。