经氧合器吸入异氟醚调控高血压的临床研究
作者：王令平，刘仲凯，王朝晖，邵长中，陈作雷，杜晨
【关键词】 氧合器
摘要：目的探讨一种灌注医师可自主操作的、可控性强的体外循环期间降压方法。方法通过自行设计的经氧合器吸入麻醉药模型，对56例体外循环期间高血压的患者，实施经氧合器吸入异氟醚，观察其降压效果，评价其临床使用价值。结果 56例病人中，47例单凭吸入异氟醚达到满意降压效果，另外9例需加用其它药物才能达到要求的降压效果。结论 此设计是一种简单易行、灌注医师可自行调控、可控性强的降压方法。
关键词：高血压；体外循环；挥发罐；氧合器；异氟醚；降压。
Clinical Study to Evaluate the Effect of adding Isolurane To the Oxygenator to Reduce Hypertension during CPB
Abstract: OBJECTIVE To search for a method to control the hypertension in CPB.METHODS To observe the efficacy of Isoflurane to reduce high blood pressure and evaluate its clinical application. 56 patients receved isoflurane with a custom made vaporiser.RESULTS In 47 patients blood pressure was well reduced by isoflurane only. 9 patients needed the addition of other drugs.CONCLUSION The method is simple and easy but the effect of isoflurane to oxygenator oxygeration and body oxygen extraction still needs further study.
Key words：hypertension; CPB; evaporation; oxygenator; isoflurane; hypertension
体外循环期间的高血压，可造成不同程度的组织器官灌注不良，甚至功能障碍；也可使泵压增高，增加灌注风险［1］。现行处理体外循环期间高血压，灌注师多需要麻醉医师的配合［2］，往往不能及时有效地达到我们灌注的要求。最近我们试用经氧合器吸入异氟醚的方法，灌注师可以主动及时有效的来控制血压，防止因高血压导致体外循环并发症的发生，取得了良好的效果，现分析如下。
1 临床资料
1.1 病例
选择体外循环转流期间平均动脉压（MAP）＞80mmHg的患者56例，男38例，女18例，年龄4~57岁，体重12~75Kg。其中法乐氏四联症（F4）12例，主动脉瓣置换术9例，二尖瓣置换术24例，双瓣置换7例，主动脉带瓣管道置换(Bentall)2例,室缺+动脉导管未闭(VSD+PDA)1例,完全性心内膜垫缺损1例。均采用德国产Jostra体外循环机平流滚压泵；用西京鼓泡式氧合器14例,Medtronic膜式氧合器23例,Baxter膜式氧合器19例。
1.2 转流
预充液以平衡盐、血浆、全血及贺斯为主，静注肝素400ug/Kg，ACT＞600s开始转机，常规主动脉，上下腔插管，首次灌注冷停跳液15ml/Kg，完全停跳后，进行心内直视手术，灌注流量2~2.6L/・ min，氧流量2~3L/min，转流期间体温降至21~32℃，体外循环时间110.62±17.35min，主动脉阻断时间67.19±7.38min。
1.3 方法
气源导管先与Datex-Ohmeda异氟醚挥发罐进气口连接，然后挥发罐出气口与氧合器进气口连接，其他同常规体外循环套路，转流期间，如MAP≤80mmHg，挥发罐旋转至0；如MAP＞80mmHg，开启挥发罐至2%~5%，MAP≤80mmHg时，旋小或停止使用。
1.4 术中常规监测
ECG、Sp02、MAP、CVP、ETCO2等指标。记录数据均用±s方式表示。
2 结果
56例转流期间高血压患者MAP均≥80mmHg最高达116mmHg，平均86.5mmHg±12.3mmHg；吸入异氟醚降压有效率100%，其中47例达到满意程度，占84%，另外9例需加用其他降压药才能达到临床满意程度，占16%。以下是单凭异氟醚降压的统计结果，异氟醚吸入时间:最长37min，最短7min，平均15.61±4.33min。降压起效时间：膜肺,最短1.22min，最长2.37min，平均1.53±0.28min；鼓泡式氧合器,最短2.82min，最长3.96min，平均3.23±0.38min；降压幅度：最小8 mmHg，最大41mmHg，平均16.53±4.65mmHg。另外我们还观察到起效时间和降压幅度，与吸入氧流量和挥发罐旋转刻度成正相关。
3 讨论
3.1 体外循环期间高血压发生的原因多见于：⑴随手术时间延长，没有及时追加麻醉药，造成麻醉过浅。⑵体外循环灌注，造成大量的冷晶体液进入体内，机体产生应激反应，使血浆内儿茶酚胺水平升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，血管加压素增加。⑶低体温、利尿和超滤使血液浓缩，血液的粘滞度上升，造成血管收缩，血压增高。体外循环期间的高血压可造成极大危害：⑴使泵压增高，增加崩管的可能性。⑵造成组织器官的灌流量减少，使组织缺血缺氧，严重者可影响组织器官功能。⑶血压增高，加上机体肝素化，易造成颅内或其他脏器薄弱的血管壁破裂出血。因此体外循环期间，必须严格的控制血压，防止体外循环期间各种并发症的发生。
3.2 虽然国外早在1974年就有人报道了经氧合器吸入麻醉药的试验研究［3］，现在国外也经常应用此法加深麻醉和降低体循环阻力［4］，但作为灌注师自主操作主动用于临床降压未见报道。经氧合器吸入麻醉药进行控制性降压的原理同经肺吸入，吸入麻醉药都是顺气血界面的浓度差进行溶解和弥散到血液当中，然后到达相应的靶器官，一是通过加深麻醉深度，降低交感神经的张力，来降低血压；二是直接作用于循环系统的某个环节来调整血压。经过我们56例的临床病例观察,发现利用吸入麻醉药降压平稳,不象静脉麻醉药可出现较大的波动,这与其发挥麻醉作用的弥散作用机理相一致。部分病人降压作用效果不佳的原因可能与预充液过多、转流量过大、或者手术因素有关。
3.3 由我们的临床观察可知，鼓泡式氧合器和膜肺对于异氟醚都具有良好的转运性能，这与杨小霖等［5］的离体试验结果相一致。膜肺临床应用比鼓泡式氧合器起效迅速，排除更快，可能因为具有更大的气血接触界面有关。
3.4 异氟醚具有较强的麻醉效能，MAC值为1.2左右，吸入少量就有麻醉效果，具有较小的血/气分配系数，有利于经氧合器快速吸收和释放，而且没有证据证明它对心肌有明显的抑制作用，虽有人报道可增加心肌的窃血现象，但没有报道可影响心内直视手术的术后复苏，我们的结果显示对心肺复苏没有明显影响；又因为氧合器的发泡室和膜肺的中空纤维多为硅橡胶制造，硅橡胶对醚类药物具有良好的相容性和耐受性［6］，故异氟醚可以作为首选麻醉气体,我们的应用结果也未显示对氧合器的氧合效能具有破坏作用。
3.5 经鼓泡式氧合器吸入，易造成室内麻醉气体弥散，污染空气，经膜肺排出的麻醉气体，可以经专门的排气口通过导管排到室外，则没有此缺点。因此,我们主张对应用鼓泡式氧合器的病人,仅限于短时间降压，对应用膜式氧合器病人只要连接好排气管，做好废气的排放，则没有此限制。
灌注师独立操作经氧合器吸入异氟醚用于体外循环期间的控制性降压，此方法简单有效，可控性强，是一种有效的降压方法，但我们的病例数还少，多为吸入麻醉时间较短的病例，长时间应用异氟醚进行控制性降压对氧合器氧和效果、对机体氧耗及心肺复苏的影响，还有待更深入的研究。
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［1］龙村，孙桂民，黑飞龙，主编.体外循环临床实践［J］.第一版.北京：人民卫生出版社，2000,9.128.
［2］Morgan GE,Mikhail MS. Clinical Anesthesiology［M］. Second edition, Appleton & Lange Stamford, 1992,121 -122.
［3］Norden I.The influence of anesthetic on systemic vascular resistance during cardiopulmonary bypass［J］.Scand Thorac Cardiovasc Surg,1974,8:81-87.
［4］Woodcock TE,Murkin JM,Farrar j,et al.Parmacologic EEG suppression during cardiopulmonary bapass:cerebral hemody- namic and metabolic effects of thiopental or isoflurance during hypothermia and normothermia［J］. Anesthesiology, 1987, 67:218-224.
［5］杨小霖，周坚信，杜磊，等.离体模式下异氟醚经氧合器洗入及洗出过程的研究［J］.临床麻醉学杂志,2003，19：30-32.
［6］李佳春，李功宋主编. 体外循环灌注学［M］.第一版,北京:人民卫生出版社,1993,1.101.
