温血高钾间断灌注心肌保护的临床应用

                    作者：王振祥，吴莉莉，乔彬，段海云    

【关键词】  温血高钾

    摘要：目的 探讨浅低温体外循环(CPB)温血间断灌注心肌保护的临床效果。方法  全组随机分为对照组（A组）68例，采用浅低温CPB温血高钾持续灌注心肌保护。实验组（B组）91例，采用浅低温CPB温血高钾间断灌注心肌保护。观察两组术中心肌保护效果的差别。结果 CPB时间、主动脉阻断时间B组明显小于A组（P＜0.05）；库血用量和24h胸腔引流量B组明显少于A组（P＜0.05）；主动脉开放前血钾浓度B组明显低于A组（P＜0.05）；主动脉开放后心脏自动复跳率B组明显高于A组（P＜0.05）；术后心功能临床观察两组无显著差异。结论 浅低温CPB温血高钾间断灌注保护心肌效果良好。

　　关键词：体外循环；心肌保护；温血高钾；间断灌注

　　The Clinical Use of High-Potassium Warm Blood Infusion  to Protect Myocardium

　　Abstract: OBJECTIVE To investigate the myocardial preservation effect of intermittent warm blood perfusion under low hypothermia CPB. METHODS Patients were randomly divided as follows: Control gronp comprised 68 cases with continuous warm hyperkalemia perfusion under low hypothermia CPB ; experimental group comprised 91 cases with intermittent warm hyperkalemia perfusion. Clinical effects were observed and compared the.  RESULTS         The CPB time and aortic arresting time of group B was clearly shorter than that of group A.The dosage of banked blood and drainge in 24 hours of group B  was obviously less than that of group A.The pre-aortic-opening blood potassium concentration in  group B was markedly lower than of group A.  The post-aortic-opening auto-rebeating rate of group B was remarkblly higher than that of group A, After operation no remarkable differenc in the function of heart was found e in two groups.  CONCLUSION  The myocardial preservation effect of intermittent warm hyperkalemia perfusion under low hypothermia CPB is satisfactoly.

　　Key words：Cardiopulmonary bypass ;   Cardioprotection ; Warm blood  hyperkalemia;  Intermit  perfusion.

　　近年来众多研究资料和临床实验证明，温血持续灌注心肌保护，是心内直视手术中保护心脏功能最有效的方法，但也存在着心内回血多、血液破坏重、术野不清、晶体停搏液用量多、易导致血钾升高等不足［1，2］。2001年1月至2003年6月，我院应用浅低温体外循环（CPB）下温血高钾持续灌注和温血高钾间断灌注心肌保护，实施瓣膜置换、冠脉搭桥手术159例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料                            

　　全组159例，随机分为两组，A组（持续灌注组）68例，男28例，女40例。年龄38～59岁（41.26±3.18）。体重47～76kg（61.49±5.13）。冠脉搭桥9例，主动脉瓣置换11例（其中无支架生物瓣膜置换2例），二尖瓣置换32例，双瓣膜置换16例。心功能Ⅳ级23例，心功能Ⅲ级35例，心功能Ⅱ级10例。心胸比值（0.61±0.03），左室射血分数（56.27±2.38）%。B组（间断灌注组）91例，男35例，女56例。年龄11～67岁（43.73±5.27）。体重25～90kg（59.58±7.37）。冠脉搭桥12例，主动脉瓣置换21例（其中无支架生物瓣膜置换3例，马凡氏综合征主动脉带瓣管道替换2例），二尖瓣置换39例，双瓣膜置换19例。心功能Ⅳ级33例，心功能Ⅲ级37例，心功能Ⅱ级21例。心胸比值（0.63±0.05），左室射血分数（55.83±3.47）%。

　　1.2 CPB预充与管理                            

　　CPB采用滚压泵灌注122例，离心泵灌注37例。应用进口膜式氧合器126例，国产鼓泡式氧合器33例。CPB预充：乳酸林格氏液1000～1500ml，706代血浆300～500ml，20%甘露醇100～200ml，5%碳酸氢钠100～250ml，国产抑肽酶100～200万KIU，地塞米松20～40mg。常规升主动脉、上下腔或右房插管建立CPB。体重大、红细胞比积（Hct）高者，转流前自腔静脉引流管快速放血500～1000ml。采用全身浅低温CPB（鼻咽温33～35℃），灌注流量为40～80ml/kg・min-1，MAP50～80mmHg，Hct0.180～0.350，术中尿量＞5ml/(kg・h)。

　　1.3 心肌保护方法与分组                            

　　按手术顺序采用简单随机化分组方式分组。温血高钾持续灌注心肌保护为对照组（A组n=68），直接采用氧合血，通过灌注泵行主动脉根部或冠状静脉窦持续灌注。主动脉根部灌注量为300ml/min、血钾浓度20mmol/L，灌注5min后改为100ml/min、血钾浓度9mmol/L(主动脉开放前5min停止注钾)持续灌注至主动脉开放。冠状静脉窦逆行灌注量为200ml/min、血钾浓度20mmol/L，灌注5min后改为100ml/min、血钾浓度9mmol/L(主动脉开放前5min停止注钾)持续灌注至主动脉开放。采用温血高钾间断灌注心肌保护为实验组（B组n =91），直接采用氧合血，通过灌注泵行主动脉根部或左右冠状动脉分别间断灌注。主动脉根部首次灌注量为温血300ml/min、血钾浓度16.8mmol/L(开始先快注钾6mmol),灌注2min。然后每15min灌注一次为温血200ml/min、血钾浓度10mmol/L，灌注2min。主动脉瓣关闭不全时，上述灌注量减半行左、右冠状动脉分别灌注，灌注时间不变。

　　1.4 观察围术期临床指标                            

　　CPB时间、主动脉阻断时间、辅助循环时间；主动脉开放前血钾浓度；主动脉开放后心脏自动复跳率；气管带管时间；库血用量与24h胸腔引流量；术后24h正性肌力药物平均用量。

　　1.5 统计学处理                            

　　采用SPSS软件，正态数值以均数±标准差( ±s)表示，组间进行Student'st检验；概率值以“%”表示，组间进行卡方检验。P＜0.05为具有显著性差异。

　　2　结果

　　两组病人在年龄、性别、体重及病情等项基本类同，无显著性差异。CPB时间、主动脉阻断时间B组明显小于A组，P＜0.05。库血用量和24h胸腔引流量B组明显少于A组，P＜0.05。主动脉开放前血钾浓度B组明显低于A组，P＜0.05。主动脉开放后心脏自动复跳率B组明显高于A组，P＜0.05。其余各项结果两组无显著性差异，临床观察指标见表1。全组死亡5例，死亡率为3.14%。A组2例, B组3例，死亡原因与CPB、心肌保护无明显因果关系。康复出院154例，无严重并发症发生。表1 临床指标观察对比表（略）注：与A组比较，P＜0.05

　　3 讨论

　　以往资料报道，心脏手术中温血停跳液灌注心肌保护，是一种安全有效的最佳措施，但温血灌注必须是持续灌注［3］。本组应用温血高钾间断灌注心肌保护，实施心脏瓣膜置换、冠脉搭桥手术91例，心肌保护效果与温血持续灌注比较无显著性差异。

　　常温下高钾心肌停搏液使心脏电机械活动停止，可使心肌耗氧量减少92%，如欲进一步降低氧耗，则需将温度降低至11℃以下，而氧耗量仅比常温下电机械活动停止的心肌再降低5%［4］，因此在浅低温（33～35℃）条件下，降低心肌氧耗的主要因素是高钾停搏而非低温。浅低温高钾氧合机血间断灌注，心肌停搏后的少量氧耗由氧合机血补偿，使停搏心肌始终处在有氧代谢的环境中。由于浅低温的温血灌注，冠脉阻力低，心肌灌注均匀，使心肌组织的摄氧量和氧储备增加。还因为直接采用氧合机血不稀释（Hct0.258±0.034），其携氧量及氧供增加，更进一步增加了心肌氧和能量的储备。温氧合血15min灌注一次，可以满足停搏心肌的氧耗需要。由于红细胞内含有内生性氧自由基清除因子，能清除局限性缺血损害和可能产生的氧自由基，可避免或减轻心肌再灌注损伤。温氧合机血不稀释灌注，为心肌细胞提供了更适当的渗透压环境，避免了（1:4灌注法）大量晶体停跳液所致的体内水负荷和心肌组织水肿，无须大量利尿，有利于术后血流动力学稳定，能更好地保护心脏功能。

　　心脏瓣膜置换、冠脉搭桥手术病人，往往病史都比较长，心肌组织由于受风湿和缺血缺氧的侵袭，能量储备差，术中心肌保护尤为重要。本组应用温血高钾间断灌注心肌保护，可以增加心脏在停搏期间的能量储备，有效地保护心脏功能。术中用钾量B组明显少于A组，开放主动脉循环前血钾浓度B组明显低于A组，差异显著。开放主动脉循环后心脏自动复跳率B组明显高于A组，差异显著。温血高钾灌注心肌保护，心脏复跳复律后无须辅助循环偿还氧债，各指标满意后，即可停止CPB。

　　温血间断灌注心肌保护，可保持术野的清晰，方便手术操作，明显缩短主动脉阻断、CPB和手术时间，利于术后病人康复。间断温血灌注，明显减少了心内回血，避免了大量吸引导致的血液破坏，有效地减少了库血的用量和术后出血量。降低了手术并发症的发生率和死亡率。术后24h正性肌力药物平均用量，两组无显著差异，提示两组心肌保护效果无显著性差异。因此，温血高钾间断灌注心肌保护，临床效果显著，是否得益于缺血预处理效应，有待于更进一步研究确认。

　　文献：
                            
　　［1］张瑞成，董铁立，王春亭，等.温血心肌停搏液微流量连续灌注心肌保护法在先天性心脏病娇治术中的应用［J］.中华麻醉学杂志，2002，22（4）：240-241.
                            
　　［2］ Menasche P, Fleuary JP, Veyssie L, et al. Limitation of vasodilation associated with warm heart operation by a"minicardioplegia" delivery technique［J］. Ann Thorac Surg, 1993, 56: 1148-1150.
                            
　　［3］李春华．心脏手术复苏困难与再次温血停跳的处理［J］．体外循环杂志，2003，1（1）：48-49.
                            
　　［4］Noble WH, Lichtenstein SV, Mazer CD. Cardiopldgia contrversies 〔editoria〕［J］.Can J Anaesth, 1991, 38: 1-3.