库血用于婴幼儿体外循环预充的临床研究
作者：杨小文，向强，王荣，董爱萍，王力甚
【关键词】 ACD库血
摘要：目的 研究婴幼儿体外循环（CPB）下心脏直视手术时ACD库血预充对患者电解质、酸碱平衡及血浆白蛋白浓度的影响。方法 选择ASAⅠ-Ⅱ级先天性房间隔缺损（ASD）、室间隔（VSD）32例患者，CPB前机器预充枸缘酸（ACD）库血以维持患者术中红细胞比积（Hct）23~27%，检测库血及患者转流前、转流10min、停机前、停机后15min及术毕时血K+、Na+、Hct、HCO3-、Be、PCO2、PO2、Ca2+及血浆白蛋白浓度。结果 与患者转流前相比，转流中患者血钾浓度明显升高（P<0.05），Be值明显下降（P<0.05），血浆白蛋白浓度转流后较转流前下降（P<0.05），手术完毕时逐渐恢复正常，转流后ica浓度较转流前无明显变化。结论 CPB过程中预充ACD库血可升高患者血钾，降低血Be值，而ica浓度无明显变化。
关键词：体外循环; ACD库血;血液稀释;电解质
Clinical Study of The Use of ACD Reserve Blood In Hemodilution of Infants Cardiopulmonary Bypass
Abstract: OBJECTIVE To study the effect of ACD reserve blood used in the hemodilution of infants cardiopulmonary bypass.METHODS 32 cases of congenital ASD and VSD (ASA status Ⅰ-Ⅱ) at the age from 1 to 3 were randomly chosen. ACD reserve blood were used in hemodilution to keep the Hct vary at the range of 0.23~0.27 in CPB.The samples drawn from ACD reserve blood and the central venous tube at the following time intervals; before CPB、10min after CPB、 before pump-off、end of operation, were measured for the levels of K+、Na+、Hct、HCO3-、BE、PCO2、PO2、Ca2+ and albumin.RESULTS Compared with the sample taken before CPB, the concentration of K+ increased significantly after CPB （P<0.05）, the BE value decreased significantly after CPB（P<0.05）,the concentration of albumin decreased after CPB.CONCLUSION Used ACD reserve blood can increase the blood k+ and decrease the blood BE values, but no change in iCa2+ obviously.
Key words： Cardiopulmonary bypass; ACD reserve blood; Hemodilution; Electrolytes
婴幼儿先心病患者行体外循环（CPB）下心内直视手术时，为保证患儿合适的红细胞压积（Hct）常需库血预充。本文观察了ACD库血预充CPB开始后患者血液电解质、酸碱平衡及血浆白蛋白浓度等的变化。
1 材料与方法
1.1 术前一般情况
ASAⅠ-Ⅱ级先心病患者，室间隔缺损（VSD） 16例，房间隔缺损（ASD） 14例，ASD合并VSD 2例。其中男13例，女19例。年龄1~3岁，体重9~15kg，体表面积0.41~0.63m2，术前Hb（112±13）g/l，K+（4.6±0.4）mmol/L，肝肾功能正常。
1.2 CPB方法与监测
使用Sarns8000型CPB机，西京鼓泡式氧合器（中、小号），采用复方乳酸钠林格氏液与ACD库血预充，转流开始后Hct维持在0.23~0.27，术中常规连续监测鼻咽、直肠温度，桡动脉压（AP）、中心静脉压（CVP）、混合静脉血氧饱和度（SvO2），分别抽取ACD库血及患者转流前、转流后10min、升主动脉开放前、停机时、术毕时血标本，用I-stat分析仪监测静脉血 K+、Na+、HCO3-、BE、PCO2、PO2、iCa2+、 Hct及SO2；同时将标本送试验室查血浆白蛋白浓度。
本组32例转流时间(68±27)min，升主动脉阻断时间(45±17)min，鼻咽温度最低(30±2)℃，直肠温度最低(31±2)℃。
1.3 统计
所有资料均以±S表示，以SAS 60.3版软件作统计学分析，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
电解质、血液酸碱平衡、血气分析及血浆白蛋白浓度变化见表1。与CPB前相比，转流后患者血K+明显升高（P<0.05），BE值明显降低（P<0.05），iCa2+浓度无明显变化（P<0.05），血浆白蛋白浓度转流开始后明显降低（P<0.05），手术完毕逐渐恢复正常。
3 讨论
婴幼儿房间隔缺损或（和）室间隔缺损患者由于存在体循环向肺循环的分流，肺血流量较正常儿童多，易反复发生呼吸道感染，生长发育常较同龄儿童差，同时因儿童处于生长发育旺盛期，故该类患儿常并发缺铁性贫血，本组32例患儿术前Hb(107±13)g/L，其中22例血红蛋白仅有82g/L。CPB时为减少红细胞破坏常采用低温加血液稀释技术，但低温CPB时Hct究竟稀释至多少为宜，诸多学者众说纷纭。Liam［1］等认为，常温CPB时Hct在0.25~0.30时以正常心指数供血仍可维持全身供氧，而Hct降至0.18以下则供氧会明显减少，因而提倡Hct稀释不应低于0.18。而Duebener LF，Shinoka［2］等则认为低温时维持较高的Hct可促进术后脑功能的恢复，减少内皮细胞、白细胞等的激活，从而减少因氧自由基增多所致的损伤。一般认为婴幼儿在CPB中Hct维持在0.23~ 0.30较为合适［3］。本组32例患儿转流中Hct稀释至0.23~0.27，为保证人工心肺机正常运转，均采用复方乳酸钠林格氏液及ACD库血预充，预充库血量=（病人血容量+预充量）×预计Hct－（病人血容量×转流前病人Hct）/库血Hct。
义务献血法实施以后，ACD库血由于主要由健康自愿者捐献，除杜绝了携带病原体外，库血Hct及血浆白蛋白浓度亦更有保障。本组患者用库血Hct(0.37±0.04)，血浆白蛋白浓度(35±4)g/L，因库血每200ml由25ml ACD保养液，故库血以88.8%比率为ACD保养液所稀释。由于义务鲜血法实施以后血液主要在大型企事业单位或机关、厂矿、学校等地方集中采集，因而CPB所用库血贮存时间可能会较以往延长。ACD保存的库血随着保存时间的延长因细胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低K+逐渐升高；而由于缺氧，血乳酸也逐渐增高，血浆HCO3-逐渐下降；至21天时血K+达到30~40mmol/L，血HCO3-降至2~5mmol/L，血乳酸升至15mmol/L［4］。婴幼儿体重轻，输注保存时间较长的ACD库血可出现高钾血症、酸中毒，符合本研究结果，而CPB开始后库血红细胞进入体循环获得能量（ATP）供应，Na+-K+-ATP酶恢复活性，将K+泵入红细胞而将Na+泵出胞内，从而使血钾轻微下降。本组有两例患儿升主动脉开放时血K+大于7.5mmol/L而致复跳困难，经机器给予10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖、胰岛素（葡萄糖：胰岛素=4g：1u）后复跳成功。
ACD保存液中枸橼酸与钙结合，库血中的游离钙极低，可小于0.25mmol/L［4］。而患儿CPB后血浆iCa无明显下降的原因可能为酸中毒致患者血浆中与蛋白结合的Ca2+减少，钙在血液中以Ca2+形式存在。
综上所述：婴幼儿由于体重小，CPB血液稀释时预充的ACD库血对患儿电解质及酸碱平衡影响较大。灌注师应加强对患者CPB中水、电解质及酸碱平衡的监测，及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，使患者平安度过围手术期。
表2 电解质、血液酸碱度及血浆白蛋白浓度变化（略）注：*P<0.05，**P<0.01
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［1］Liam BL,Plochl W,Cook DJ,et al .Hemodilution and whole body oxygen balance during normothermic cardiopulmonary bypass in dogs［J］ .J Thorac Cardiovasc Surg, 1998,115(5):1203-1208.
［2］Duebener LF, Sakamoto T, Hatsuoka S, et al. Effects of hematocrit on ceredral microcirculation and tissue oxygenation during deep hypothermic bypass ［J］.Circulation,2001,18;104.
［3］李佳春、李功宋主编.体外循环灌注学［M］.人民军医出版社，北京：273-278.
［4］刘俊杰、赵俊主编.麻醉学［M］.人民卫生出版社，北京：1326-1327.
