小婴儿体外循环173例总结
【关键词】 心脏手术
摘要：目的 173例半岁内婴儿心内直视手术的体外循环（CPB）经验，提高小婴儿心内直视手术的成功率。方法 ⑴选择精良的CPB设备，减少晶体预充量和库血用量。⑵术中传统超滤和停转流后改良超滤联合应用。⑶体外循环方法为深低温停循环（57例）、深低温低流量（53例）、中低温中流量（39例）、浅低温高流量（24例）。结果治愈161例，死亡率6.94%，无严重的CPB并发症。结论 提高小婴儿CPB质量是其手术成功的关键。
关键词：体外循环；心脏手术；先心病；婴儿
The CPB on Little Infants Undergoing Open Heart Surgery
Abstract: OBJECTIVE To summarize the experience of CPB on 173 cases of little infants (less than half a year old) undergoing open heart surgery so as to improve the success rate of the operation. METHODS ⑴ Selected reliable CPB epuipment and decreased priming crystalloid liquid and banked blood . ⑵ Used traditional ultrafiltration during the course of operation and modified ultrafiltration after bypass. ⑶ Adapted different CPB methods:deep hypothermia circulatory arrest(57cases), deep hypothermia low flow(53cases),mild hypothermia mild flow (39cases), mild hypothermia high flow (24 cases).RESULTS161 cases survived and the mortality rate was 6.94%. No severe complication related to the CPB. CONCLUSION Improving the quality of CPB on little infants is the key point to success.
Key words：cardiopulmonary bypass(CPB) ; open heart surgery ; congenital heart disease; infants
先天性心脏病的发病率占活产新生儿的0.6%~ 0.8%，其中1岁内死亡率约为50%［1］，早期实施心内直视手术，是可以挽救更多先心病患儿的生命［2、9］。我院自1997年8月~2002年10月共实施半岁内婴儿心内直视手术173例，效果满意。现就体外循环(CPB)的有关问题总结如下
1 材料与方法
1.1 一般资料
全组173例，男105例，女68例。年龄4d~6m（3.27±0.25）m,其中新生儿14例。体重2.5~7.5（5.38±0.87）kg。病种分布；法洛氏四联症37例，法洛氏三联症14例，右室双出口11例，单心室6例，完全性大动脉错位9例，单纯室间隔缺损29例，室缺合并房缺23例，室缺合并动脉导管未闭18例，室缺合并房缺动脉导管未闭13例，房缺合并动脉导管未闭8例，其它5例。
1.2 CPB设备
采用滚压泵恒流灌注139例，离心泵恒流灌注34例。均使用进口婴儿膜式氧合器，西京产婴儿动脉微栓过滤器，宁波和北京产一次性婴儿体外循环管道。应用MINITECH-HPH400型超滤器(78例)，DIDECO-DHF02型超滤器(95例)。MEDTRONIC-BioTrend监测SaO2、SvO2、Hct，Medtronic-ACT仪监测ACT。
1.3 CPB预充
采用乳酸林格氏液预充排气，超滤器连接于动脉微栓过滤器出血端→腔静脉引流管入氧合器前端，并一次性预充排气后钳闭待用。CPB管道预充排气完毕，排净贮血槽内液体，加全血200ml，白蛋白10g(50ml)，5%NaHCO3 30ml，排出管道及氧合器内晶体液。转流前加入抑肽酶50万KIU,甲泼尼龙琥珀酸钠80mg以及其它常规性药物循环预充管道。首次预充晶体液不大于350ml。总预充量500～600ml。
1.4 CPB管理
根据病情及手术需要选择CPB方法。采用深低温停循环57例、深低温低流量53例、中低温中流量39例、浅低温高流量24例。CPB转流前预充液复温至30~32℃，转流开始平衡后间断降温，水温与鼻咽温差应小于10℃，防止温差过大、降温过快导致心肌挛缩，避免心脏阻断血供前的缺血损害。浅低温高流量灌注组，转流中血流不降温，转流平衡后即可阻断主动脉。灌注流量150~200ml/(kg・min-1)。中低温中高流量灌注组，鼻咽温降至 29℃阻断主动脉。术中灌注流量100~150ml/(kg・min-1) 。深低温低流量灌注组，鼻咽温降至26℃阻断主动脉，降至25℃以下时，根据术者要求，可降低灌注流量至30～40ml/(kg・min-1)。深低温停循环组，鼻咽温降至17℃阻断主动脉，停止主动脉灌注，麻醉膨肺后阻断腔静脉引流，心肺机自转循环防止血液淤积。心内手术结束前先行心肺机血液复温，使血液温度在恢复体外循环前高于鼻咽温6~8℃。主动脉开放前抽血测血气并调至正常范围。开放主动脉时降低灌注流量，防止心脏复灌早期的心肌再灌注损害，然后缓慢提高灌注流量。随着温度上升，逐渐提高灌注流量，及时调整氧合器给氧浓度和流量。当鼻咽温复至＞30℃，视Hct情况行常规超滤，使Hct在主动脉开放时＞0.25，停CPB时＞0.30，以利于心肌氧供和血流动力学稳定。术中超滤时应提高灌注流量，维持 MAP＞30mmHg、SvO2＞65%。超滤后血平面不足时，给补充库血，防止血液再稀释。鼻咽温复至37℃以上、心律恢复正常、逐渐补充血容量，血压＞50mmHg，即可停止体外循环。停转流后血流动力学稳定，即行改良超滤，滤出体内多余水分，边超滤边补充机血。
1.5 心肌保护
本组均应用冷晶体停搏液(4℃)主动脉根部加压灌注，首次灌注量100ml，深低温停循环组每30min灌注一次(50ml)，其余各组每20min灌注一次(50ml)，灌注压＜90mmHg。主动脉根部手术者，行左右冠状动脉分别灌注。停搏液成分：5%葡萄糖盐水加10%氯化钾16mmol/L、5%碳酸氢钠30ml/L，pH为7~7.5。
2 结果
全组CBP时间为37~275（63.77±7.21）min。主动脉阻断时间为8~135（41.32±5.47）min。开放主动脉后心脏自动复跳162例(93.64%)。辅助循环时间为13~37（23.58±3.42）min。停循环时间39~67（54.73±2.48）min。术中超滤液310~1000（438.75±34.7）ml。术后无明显组织水肿及神经系统并发症表现。 CPB一次脱机成功率＞ 95%，无严重体外循环并发症发生，治愈161例(93.06%)。术后发生低心排29例(16.76%)。死亡12例(6.94%)。单心室术后心功能不全死亡3例，大动脉调转术后吻合口出血死亡1例、心功能不全死亡３例，法洛氏四联症根治术后心功能不全死亡3例，心律紊乱死亡2例。急诊CPB手术3例均获成功。
3 讨论
3.1 设备要求
由于小婴儿体重轻，体表面积小，虽然转流中流量高达150~ 200ml/(kg・min)，但总流量仍很低。因此要求CPB设备精度高，流量控制精确而恒定，对血液破坏小，易于操作，安全性能高；小婴儿的自身血容量小，即使用少量晶体液预充，其血液稀释度仍很大，使库血预充量增加。应尽可能选择氧合性能好、防血浆渗透强、血液破坏轻、预充量小而液平面显示高的膜式氧合器；小婴儿的肾脏功能发育尚不完善，长时间转流、低温及血液稀释，易引起术后体内水分聚积［3］。要达到体外循环后尽快的液体出入平衡，必须应用预充量小而超滤效果好的超滤器。除此以外，小婴儿CPB中必须严格监测血气、电解质及动态SvO2、Hct变化。
3.2 CPB预充及管理
由于小婴儿生理特点易受水分侵害，引起组织水肿。Snin'lka等［4］认为预充液中加入白蛋白，CPB中维持Hct在30%左右，可以满足组织氧供，减轻术后组织水肿。本组预充白蛋白10g，全血200ml，稀释后Hct为0.15~0.28（0.23±0.22），术中超滤，使Hct在开放主动脉前达0.25，停转流前达0.30，有效避免了术后组织水肿的发生。本组晶体预充量＜350ml，预充总量＜600ml，复温后采用高流量灌注，MAP维持在30~50mmHg，SvO2＞65%,停转流后四肢末梢温暖，末梢循环好。本组在预充液中加入抑肽酶50万KIU，有效地保护了血小板的功能［5］ ,明显减少了术后出血。本组术后24小时出血量为20~75（34.73±4.38）ml。围术期用库血总量＜400ml。
3.3 超滤
本组173例均采用传统与改良联合超滤法。术中采用传统正压超滤，无须负压吸引，超滤膜内压力均衡，避免了负压引起的血细胞与超滤膜壁的摩擦，有效地减轻了血液破坏。超滤致血平面不足时，应适量补充库血，以避免血液再度稀释。术中超滤，滤出循环系统内大部分水份，提高了Hct，减轻了心肌及组织细胞水肿，改善了组织氧供［6］，减轻了心脏负荷，保持了心脏脱机早期的血流动力学的稳定，使CPB一次脱机成功率＞95%，更有利于术后改良超滤的实施。停转流后，在有限的时间内进一步实行改良超滤，滤出机体内多余的水分和炎性介质，在短时间内有效地改善心肺功能，减少血管活性药物的用量，减少肺部并发症的发生［7］，提高手术成功率。
3.4 手术时机的选择：
有资料显示，出生后在胎儿循环向成人循环转化过程中，患先心病的新生儿，易发生心衰；先心病患儿只要有并发症，有心力衰竭，其生存期不会很长。所以，有人提出对那些患有室间隔缺损、高流量的左向右分流引发难治性心衰的婴儿，应尽早手术［8］,以挽救更多先心病患儿的生命。本组有3例室间隔缺损合并肺动脉高压患儿，术前反复出现呼吸窘迫、低氧血症、心衰，其中一例心脏停搏长达31min，均经急诊CPB手术抢救成功［9］，康复顺利，无任何并发症发生。
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