体外循环前并行阶段心室颤动的原因及对策
【摘要】 目的分析心脏直视手术体外循环前并行阶段心室颤动（室颤）的可能原因。方法回顾既往5年病例，按病种、病情、施行手术等进行。结果1256例中前并行阶段发生室颤5例（3.98‰），先天性心脏病发生率3.88‰，风湿性心脏病2.06‰，冠心病7.84‰，各病种间无统计学差异(P>0.05)。结论血压骤降、心功能低下、酸中毒、高钾血症及低温是前并行阶段发生室颤的主要原因，应采取相应措施，提高体外循环管理水平，降低室颤的发生率。
【关键词】 心脏直视手术；前并行循环；心室颤动
Risk Factors of Ventricular Fibrillation During Pre-parallel Bypass
Abstract: OBJECTIVE To analyze the risk factors of ventricular fibrillation (VF) during pre-parallel bypass. METHODSMedical records of 1256 open heart surgeries over the past 5 years in our hospital were studied retrospectively according to preoperative characteristics and operations. RESULTS5 (3.98‰) cases experienced VF during pre-parallel bypass. Significant difference was not found among congenital heart diseases (3.88‰), rheumatic heart diseases (2.06‰) and coronary heart diseases (7.84‰). CONCLUSIONHypotension, cardiac insufficiency, metabolic acidosis, hyperkalemia and hypothermia are the major inducements to VF. Myocardium protection during cardiopulmonary bypass influences the prognosis following VF.
Key words：Open heart surgery;Pre-parallel bypass;Ventricular fibrillation
体外循环（Extracorporeal circulation，ECC）从转流开始到阻断升主动脉为前并行循环阶段。本文旨在分析心脏直视手术中ECC前并行阶段心室颤动（室颤）的可能原因，以便采取相应措施，提高ECC管理水平。
1资料与方法
回顾2000年1月～2004年12月ECC下的心脏直视手术1256例，其中先天性心脏病（先心病）畸形矫治术515例，风湿性心脏病（风心病）瓣膜置换术486例，冠脉搭桥术255例。手术均在气管内
插管静吸复合麻醉下施行。ECC使用Stockert或Jostra型人工心肺机，进口膜式氧合器。ECC预充乳酸钠林格氏液、代血浆、20%人血白蛋白，必要时辅以酸性枸橼酸盐-葡萄糖溶液（ACD）保存的库血。预充液在转流前均未调整温度、pH、电解质浓度及渗透压。
2结果
ECC前并行阶段发生室颤5例（室颤发生率为3.98‰），各病种室颤发生率分别为先心病3.88‰，风心病2.06‰，冠心病7.84‰,各病种间无统计学差异（X2 检验，P>0.05）。患者一般资料见表1。表1ECC前并行阶段室颤患者的一般资料（略）
3讨论
从统计的结果看，ECC前并行阶段室颤的发生率（3.98‰）较低，但是其危害不容忽视。室颤是循环骤停的一种类型，室颤时，虽然心室纤维仍有收缩，但却是没有的各自收缩，不能协同一致，使心脏不产生有效的心排血量；同时，室颤使心肌的血流分布不均匀，心内膜下血流向心外膜下转移，极易造成心内膜下缺血坏死。
ECC前并行阶段室颤发生的可能原因：
3．1 血压骤降在心脏跳动时，成人的平均动脉压（MAP）低于60 mm Hg，小儿低于50 mm Hg，会引起冠脉灌注压下降，心肌缺血，心缩无力，心率下降，甚至室颤。动脉压下降的原因有多种［1-3］，如ECC开始后血液稀释，血粘度下降，儿茶酚胺减少，搏动血流变为平流等。本组病例1为2岁幼儿，其血管壁薄、血管顺应性大，灌注师双手配合不当，静脉引流过快过多而动脉侧灌注量不能与之平衡，致使血压骤降，发生室颤。
3．2心功能低下患者的心功能状况决定着心脏对内环境改变的耐受能力。本组病例2，风心病史27年，左房左室扩大肥厚，心功能不全，ECC后不能适应生理到非生理、搏动血流到非搏动血流转变的过程，发生低血压，由于肥厚心肌对缺血缺氧的耐受性差，引起室颤。病例3、4，为常温转流冠脉搭桥术，患者心肌已有严重缺血性损伤，心功能差。外科医生在心脏跳动状态下探查冠状动脉病变情况，翻动心脏影响静脉引流致血压下降，且严重干扰了心电节律，引起心律紊乱、室颤。
3．3酸中毒预充液pH偏低，输入体内可引起代谢性酸中毒。代谢性酸中毒可增加心肌应激性，降低室颤阈，诱发室颤。病例5，预充已保存15天全血600 ml，ACD保养液保存血液的pH值较低，且库血在保存过程中，红细胞逐渐破坏，细胞内的乳酸大量释出，保存血中葡萄糖又不断分解成乳酸，使pH降低，转流前又未用碳酸氢钠调整，预充液偏酸性，加之3岁幼儿的体内血容量少，缓冲能力差，并行开始即出现心缩无力、血压下降、室颤。
3．4高钾血症库血在保存过程中，随着时间的延长，血浆中K＋ 由于红细胞和白细胞的破坏而逐渐增加，如果预充大量时间较久的库血，可使预充液中钾浓度过高；预充血液时发生血型误输，产生溶血反应，亦使血钾增高。高钾血症时易形成兴奋折返并进而引起包括室颤在内的心律失常。
3．5低温降温时，如水温过低，血液迅速冷却，可并发各种心律失常。体温＜30℃室颤阈降低，成人≤28℃或小儿≤26℃易发生室颤［4］。
导致室颤的各种因素是相互关联的，如心功能低下易发生低血压；酸中毒与高钾血症互为因果，彼此强化；低温、酸碱失衡可以引起低血压；低温又可导致酸碱平衡和电解质紊乱等。因此，前并行室颤往往并非单一因素引起。
心肌损伤程度与室颤持续时间成正相关［5］，因此一旦发生室颤，应尽快处理。本组5例，室颤后迅速降温（搭桥病例除外），及时阻断升主动脉，灌注心脏停搏液使心脏静止，由于室颤持续时间短，且手术顺利，患者均治愈出院。
鉴于室颤的危害，预防就显得尤为重要。前并行循环阶段预防室颤的措施包括：①术前尽量将心功能调整到最佳状态，杜绝误诊、漏诊；②选择合适的动静脉插管；③转流前调整预充液的温度、pH、电解质浓度、渗透压等，使其接近机体的生理状态，这对预充库血的低体重婴幼儿尤为重要［6］；④对转流初期的低血压，首先要保证足够的灌注流量，如效果不佳可试用α-受体兴奋剂（如去氧肾上腺素或去甲肾上腺素），增强血管张力。对过敏者，也可适当使用抗过敏药物（如苯海拉明等）；⑤缓慢均匀地降温。良好的灌注技巧，可将患者的体循环和肺循环顺利过渡到ECC，降低室颤的发生率。
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