胸腔镜辅助下心脏手术体外循环的建立与管理
作者：刘振玉，方向明，刘世国
【摘要】 目的胸腔镜下心脏手术的体外循环建立方法和管理。方法分析120 例心脏病患者借助于电视胸腔镜进行房间隔缺损修补，室间隔缺损修补，二尖瓣置换，Ebstein 畸形、部分房室管畸形矫治的体外循环过程和术后结果。 结果1 例患者停体外循环后因血氧饱和度偏低,延长第4 肋间切口探查；1 例因手术操作导致出血而延长切口再次插管建立体外循环；1 例患者因残余漏再次手术；其余117 例患者手术过程顺利。120 例患者术后均恢复良好。 结论胸壁打孔体外循环下完全借助于电视胸腔镜实施心脏手术安全、可行；开展此手术的初期体外循环时间和主动脉阻闭时间相对较长，应加强体外循环的管理。
【关键词】 胸腔镜；心脏外科手术；体外循环
Application of Extacorporeal Circulation with Video-assisted Thoracoscopy in Heart Operation
Abstract: OBJECTIVE To summarize the way and management of extacorporeal circulation (ECC) with video-assisted thoracoscopy in heart operation. METHODSThe process and postoperative results of 120 patients undergoing operation of ECC with video-assisted thoracoscopy were analyzed.The patients involved were 50 cases of atrial septal defect,66 cases of ventricular septal defect,1 case of mitral valve stenosis,1 case of aneurysm of the Valsalva's sinus ,1 case of Ebstein deformed and 1 case of partial atrioventricular canal defect. RESULTSOf the 120 cases,two patients were reoperated because of there remained shunt of ventricular septal defect. The incison of another two patients were extende during operation because of lower oxygen saturation and aorta wall bleeding.The rest of cases were successfully operated by applying ECC with video-assisted thoracoscopy. All patients recovered well postoperatively and discharged uneventfully. CONCLUSIONHeart operations can be done by applying ECC with totally video-assisted thoracoscopy. The method is safe and practicable . But it should be modified to shorten the duration of ECC and aorta clamping.
Key words：Thoracoscopy; Cardiac surigical procedure; Extacorporeal circulation
胸壁打孔体外循环（Extacorporeal circulation，ECC）完全胸腔镜下心脏手术因其手术切口小、创伤轻、恢复快正被越来越多的患者所接受。人民解放军第94心胸外科从2002年7月至2005年开展胸壁打孔完全电视胸腔镜辅助下心脏手术共120 例,手术取得满意效果,现将ECC的建立方法及其管理报告如下。
1对象和方法
1.1对象
2002年7月至2005年共完成电视胸腔镜辅助下心脏手术120 例(男53例,女67例) ，年龄3～46 (16.2±10.4) 岁，其中房间隔缺损50 例，室间隔缺损66 例，二尖瓣狭窄伴关闭不全1 例，Ebstein畸形1 例，瓦氏窦瘤破裂1 例，部分房室管畸形1例；体重13～77 (38.2±17.3) kg，体表面积0.5～1.8 (1.2±0.4) m2，年龄< 6 岁23 例，体重< 15 kg 9 例。
1.2方法
采用静脉复合麻醉，21 例患者采用双腔支气管插管，99 例患者采用单腔气管插管。在行胸腔内和心内操作时用左肺通气,右肺减压萎缩。有9 例患者在左肺通气时应用了右肺射频通气，有5 例患者在手术操作中采用小潮气量高频率辅助呼吸。
1.3切口位置及插管方法
麻醉后,体重>30 kg 的患者采用右侧股动、双极股静脉插管;体重< 30 kg的患者先行右侧股动、单极股静脉插管，在胸腔内及心脏大血管阻断带套置完毕后再经右侧腋中线第4 肋间插入上腔静脉插管。在右腋中线第7肋间作第1 切口，长1～2 cm，入电视胸腔镜；在右锁骨中线第4 肋间作第2 切口，长1～2 cm，入下腔静脉阻断带及手术操作器械；于右腋中线第4 肋间作第3 切口,长2～3 cm，入上腔静脉阻断带，冷灌针，升主动脉阻闭钳，上腔静脉插管，手术器械，二尖瓣置换患者此切口长4～5 cm。
1.4ECC预充及心肌保护
116 例患者采用西京87型鼓泡式氧合器，4 例患者采用进口膜肺。预充液包括：醋酸钠平衡盐，贺斯或血定安，甘露醇，地塞米松。100 例心肌保护液采用冷晶体，20 例采用冷血，均由主动脉根部顺灌，保护液温度6℃～8℃，K+ 浓度20～28 mmol/L，由滚柱泵灌注，流量250～320 ml/min，冷灌量为100 ml～2 100 ml，除1例患者冷灌3次，3例患者冷灌 2 次，其余患者均灌注 1 次。ECC中鼻咽温26.7℃～36.0 ℃，肛温29.0℃～36.1 ℃，灌注流量1.37～2.80 L/（min·m2）；平均灌注压45～85 mm Hg。
2结果
120 例患者ECC时间30～179(81.7±27.4)min，升主动脉阻断时间6～103(31.2±16.1)min，术中鼻咽温度26.7～36.0(30.6±1.9)℃，术中 1例患者房间隔缺损修补同时进行二尖瓣成形，1例患者房间隔缺损用补片修补；室缺均为直接缝合；Ebstein's 畸形矫治术在不停跳下进行，ECC时间174 min，采用三尖瓣成形环做三尖瓣成形。开放升主动脉后120例患者心脏均自动复跳。1例患者在停ECC后单肺呼吸过程中血氧饱和度偏低而延长第4 肋间切口探查；1例患者停ECC后止血过程中损伤主动脉壁被迫延长第4 肋间切口再次插管建立ECC进行修补。1例室间隔缺损患者术后4 h 和10 h 时发现有残余漏,再次ECC进行修补。11 例患者术中和术后出现血红蛋白尿，术中尿量分别为50～1 600(487.7±265.0) ml，术中失血量150～1 100(231.8±168.5) ml（手术刚开展时手术时间较长，停ECC用鱼精蛋白后止血时间较长）；术后辅助呼吸时间为3.0～11.5(4.3±1.5) h；术后24 h 胸引量为30～550(155.3±56.1) ml；术后住院时间为4～11(5.1±1.4)d。
3讨论
目前胸腔镜已应用于多种心脏病的外科［1-3］。患者年龄从1岁到84 岁［4］，最小体重为575 g［5］，国外多采用右前4～7 cm 小切口，ECC采用股动、静脉插管，股静脉采用双极插管经下腔、右心房到达上腔，根据病种决定是否阻升主动脉［4，6］；国内有报道电视胸腔镜辅助下心内直视术采用正中6～8 cm 切口,锯开胸骨至第2～3 肋间水平并将右半胸骨横断，手术获得成功［7］ 。我们采用右侧胸壁打3 个小孔,股动脉、上腔静脉插管、股静脉单极或双极插管、并采用阻升主动脉的方法，完全借助电视胸腔镜非直视完成手术操作［8］。 电视胸腔镜为术者提供一个清晰的二维手术视野，在切口的选择上主要考虑手术能否顺利实施。电视胸腔镜ECC下心脏手术操作较复杂，手术时间及ECC时间较长，国外报道比常规心内直视下转流时间长25 %［9］，也有报道其手术时间和主动脉阻闭时间不延长［10］。本组早期的房间隔缺损手术较后期的同种手术的ECC时间和主动脉阻闭时间延长；ECC时间和主动脉阻闭时间的延长主要在主动脉阻断后心内操作阶段，受术者手术操作的熟练程度和机械辅助呼吸过程中血氧饱和度维持程度的影响。 麻醉医生在手术过程中要严密观察主动脉阻闭前及停ECC后单肺呼吸时如何调整单肺辅助呼吸才不致影响术者的操作又不影响患者机体氧的供求。必要时应用高频通气改善呼吸功能［11］；合理的高频通气不会影响患者心率、血压、心排出量［12］。 目前由于股动脉和股静脉插管型号的限制，我们在建立ECC时是根据患者的年龄、体重选择不同的方法。一般成人和体重较大的患者应用股动脉和股静脉双极插管建立ECC，年龄和体重较小的患者采用股动脉、股静脉和上腔静脉插管建立ECC。在ECC中要严密观察泵头阻力，以防动脉线阻力过高影响ECC的安全性及影响ECC的灌注流量。在本组病例中有9 例儿童患者在灌注流量低于1.80 L/（min·m2）时，灌注中泵头阻力超过300 mm Hg ；调换更大型号的股动脉插管，泵头阻力恢复正常。3 例瓣膜置换的患者ECC的时间和主动脉阻闭时间比常规开胸ECC进行瓣膜置换时间明显延长。由于初期胸腔镜心脏手术操作者的熟练程度受到限制，在ECC的管理方面应给予足够的重视.
【】
［1］Nakamoto H,Suzuki T,Sugahara S,et al. Successful use of thoracoscopic pericardiectomy in elderly patients with massive pericardial effusion caused uremic pericarditis［J］.A m J Kidney Dis, 2001; 37(6):1294-1298.
［2］Schoreyers P, Wellens F, De Geest R,et al. Minimally invasive video-assisted mitral valve repair short and midterm results［J］.J Heart V alve Dis,2001;10(5):579-583.
［3］Le Bret E, Folliquet TA, Cborde F. Vido thoracoscopic surgical interrupt of patent ductus arteriosus［J］.Ann Thorac Surg,1997;64(5):1492-1494.
［4］Ishikawa M, Nagase M, Kachi H,et al. A case of an 86 year old patient treated with thoracoscopic percardiectomy of recurrent pericardial fusion［J］.Kyobu Geka,1999;52(3):225-228.
［5］Burke RP, Jacobs J P,Cheng W,et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for patent ductus arteriosus in low birth weight neonates and infants［J］.Pediat rics,1999;104(2 pt1):227-230.
［6］Lin PL, Chang CH, Chu JJ,et al. Video-assisted coronary artery bypass grafting during hypothermic fibrillatory arrest［J］. Ann Thorac Surg,1997;63(2):1113-1117.
［7］Lei KB, Luo WJ, Zhang WX,et al. Report of video-assisted thoracoscopic operation on heart for six cases［J］.Zhongguo Neijing Zazhi ( Chin J Endosc),2000;6(3):51-53.
［8］刘振玉,方向明，许国安，等. 胸腔镜辅助体外循环下治疗先心病的初步体会［J］.江西医药,2003；38（3）236-238.
［9］Chang CH, Lin PJ, Liu HP,et al. Video-assisted cardiac surgery in closure of atrial septal defect［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,1996;62(3):697-701.
［10］段大为,刘维永,蔡振杰，等. 完全胸腔镜辅助下体外循环在心脏手术中的应用［J］.第四军医大学学报,2003;24(3)245.
［11］Hu DY, Chen L,Tang YH,et al. Breathing support of high frequency jet ventilation after cardiopulmonary bypass［J］. Zhonghua Xiongxin Xueguan Waike Zazhi ( Chin J Thorac Cardiovasc Surg),1997;13(3):169-170.
［12］Ohtsuka T,Imanaka K,Endoh M,et al.Hemodynamic effect of carbon dioxide insufflation under single lung ventilation during thoracoscopy［J］.Ann Thorac Surg,1999;68(1):29-33.
