联合免疫预防乙型肝炎病毒宫内感染106例临床观察
【关键词】 ,乙型肝炎
摘要：目的：探讨孕妇主动与被动联合免疫乙型肝炎病毒(HBV)宫内感染的作用和机理。方法：将106例HBsAg(+)孕妇分成两组，预防组60例，自孕妇20周起多次注射乙肝疫苗(HBVac)和乙肝免疫球蛋白(HBIG)；对照组46例，不用HBVac和HBIG。母婴血清HBsAg、HBeAg和 HBs用固相放免法检测，HBV－DNA用有套式PCR检测。结果：预防组新生儿血清HBsAg和HBV－DNA检出率明显低于对照组(3.3%)与26.1，10%与34.8%)均<0.05；预防组新生儿抗－HBs阳性率显著高于对照组(33.3%与8.7%)P<0.05。结论：孕妇于孕期通过HBIG和HBVac免疫，可有效预防HBV宫内感染，其机理可能为胎儿获得被动免疫。
关键词： 乙型肝炎； 免疫球蛋白类； 肝炎疫苗
Clinical Observation on Combination Immunization in Preventing Intrauterine HBV Infection
Abstract： Objective:To study the efficacy and possible mechanism of active and passive immunization during pregnancy in preventing intrauterine HBV infection.Method:Fifty three pregnant women with HBsAg positive were devided into two groups. In the prevention group,60 cases were injected with hepatitis B vaccine(HBVac)and hepatitis B immunoglobulin(HBIG) during pregnancy since the 20thweek of gestation) In the control group,46 cases without injec-tion of HBVac or HBIG. HBsAg，HbeAg and anti-HBs were tested with solid phase radio immunoassay and HBV-DNA in serum was detected with nested polymerase chain reaction in maternal and neonates.Result:The detection rate of the HBsAg and HBV-DNA in the newborns of prevention group was signif-icantly lower than that of the control group(3.3% vs26.1%, 10%vs34.8%, P<0.05, respectively); the detection rate of anti-HBs was significantly high-er in the newborns of the prevention group that that of the control group(33.3%vs8.7% P<0.05). Conclusion:Immunization with HBVac and HBIG during pregnancy may prevent intrauterine HBV infection effectively and its mechanism may be that the fetuses acquire passive immunization.
Key words： Hepatitis B； Vaccines Immunoglobulins； Vertical Hepatitis B
母婴传播是慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的重要的原因，宫内感染是母婴传播的主要途径，是导致婴儿出生后乙肝疫苗接种失败的主要原因［1～3］，因此阻断母婴传播为控制乙肝流行的关键。
本研究在对HBsAg阳性孕妇行被动免疫(孕期注射HBIG)阻断HBV宫内感染的基础上，又对HBsAg阳性孕妇行被动与主动联合免疫预防HBV宫内感染，以探讨其对HBV宫内感染的预防作用和可能机理。
1 资料与方法
1.1 研究对象：1998年8月至2002年1月在广东省湛江市霞山妇幼保健院行产前检查、随访和分娩的 HBsAg阳性孕妇106例，随机分为两组，预防组60例(其中HBsAg和HBeAg均阳性18例)；对照组46例(其中HBsAg和HBeAg均阳性14例)。所选病例孕期均无先兆流产与先兆早产，无妊高征，无肝炎病史、症状或体征，肝功能正常。两组孕妇年龄、孕产次、分娩时胎龄、分娩方式均无明显差异，106例孕妇共分娩新生儿106名。
1.2 研究方法：预防组孕妇自孕20周起肌肉注射HBIG和HBVac，于孕20～32周每4周一次，32～36周每两周一次，36周直至分娩每周一次，每次臀大肌注射HBIG100IU，同时三角肌注射重组乙肝疫苗20ug。对照组孕妇整个孕期只随查体，不予免疫注射(HBIG由武汉生研所生产，HBVac由北京生研所生产)。新生儿出生后24h内肌注HBIG100IU，并按“0、1、6”方案注射HBVac20ug。
孕妇于孕20周前(免疫注射前)和分娩时采肘静脉血，其新生儿出生后24h内(HBIG和HBVac使用前)采股静脉血，分离血清，－20℃保存，统一检测HBsAg、HBeAg和抗－HBs和HBV－DNA。
HBsAg、HBeAg和抗－HBs采用固相放免法检测，药盒购自3V诊断技术公司。严格按说明书操作， S/N≥2.1为阳性。
HBV－DNA采用套式PCR法［3］，引物依HBV基因组S区自行设计，由中科院上海细胞所合成。
新生儿血清HBsAg或/和HBV－DNA阳性判为宫内感染。
1.3 统计学处理：采用X2检验，四格表确切概率法。
2 结果
2.1 预防组与对照组新生儿宫内感染率：预防组新生儿血清HBsAg、HBV－DNA检出率明显低于对照组，P值均<0.05(见表1)，母婴无不良反应。
表1 两组新生儿血清HBsAg、HBV－DNA阳性率比较（略）
2.2 两组新生儿血清抗－HBs检出情况，预防组新生儿血清抗－HBs检出率明显高于对照组，P<0.05(见表2)。
表2 两组新生儿血清抗－HBs阳性率比较（略）
*母亲抗－HBs亦为阳性
2.3 HBsAg和HBeAg均为阳性孕妇分娩新生儿HBsAg及HBV－DNA检出情况 预防组HBsAg和HBeAg均阳性孕妇18例，其新生儿HBsAg和HBV－DNA阳性者2例，2例HBsAg阴性而血清HBV－DNA阳性，余14例HBsAg和HBV－DNA均阴性。对照组HBsAg和HBeAg均阳性孕妇14例，其新生儿10例HBsAg 和HBV－DNA均阳性；2例HBeAg阴性而HBV－DNA阳性；2例HBeAg和HBV－DNA均阴性。
2.4 随访情况：预防组新生儿中30例随访至7月龄，26例抗－HBs阳性，其中8例出生时抗－HBs阳性，7月龄时其滴度较出生时增高了7～12倍。
3 讨论
3.1 对HBsAg阳性孕妇行被动与主动免疫，可有效降低HBV宫内感染率：预防组新生儿血清HBsAg和HBV－DNA检出率，均明显低于对照组。预防组28例出生时HBsAg及HBV－DNA均阴性的新生儿，随访至7月龄仍为阴性。曹文娥等［4］亦报道不同方案孕期联合注射HBIG和HBVac可降低HBV宫内感染率。
3.2 胎儿宫内获得抗－HBs可能为孕期联合免疫预防HBV宫内感染的机理之一：妊娠20周后，胎盘滋养细胞具有主动将母亲IgG型抗体转输给胎儿的功能。李祥芳等［5］报道在孕期给孕妇接种破伤风类毒素后，其体内产生的IgG型抗体通过胎盘到达胎儿体内，有效地减少了新生儿破伤风发病率及死亡率。王晓霞等［6］证实出生时新生儿破伤风抗毒素水平与孕母体内的破伤风抗毒素水平有明显的正相关性。Ayoola等［7］采用前瞻性研究方法对144例无HBV感染标志及肝胆病史的孕妇于孕晚期行HBVac免疫接种，间隔1个月共2次，结果59%的新生儿出生时抗－HBs阳性，母婴平安。胡桂英［8］对29例妊娠后期妇女(其肝功正常，HBV感染标志避孕阴性)，在妊娠28周、32周分别接种HBVac20ug，脐血抗－HBs阳性率为68.9%。证实在妊娠期接种乙肝疫苗，胎儿可经胎盘自母体获得抗－HBs，从而预防了新生儿HBV感染。张树林等［9］对HBsAg阳性孕妇自孕20周起多次注射HBIG，新生儿出生时抗－HBs阳性率达91.42%，宫内感染明显低于对照组，提示即使HBsAg阳性孕妇，孕期注射HBIG，抗－HBs仍可通过胎盘到达胎儿体内，使其在宫内获被动而减少HBV宫内感染。本研究预防组自孕20周起多次给孕妇联合注射HBIG和HBVac，结果新生儿血清抗－HBs检出率33.3%明显高于对照组，而宫内感染率低于对照组，提示对HBsAg阳性孕妇，孕期多次行主动与被动联合免疫也可使胎儿获抗－HBs，而降低HBV宫内感染率。关于胎儿获抗－HBs，来源可能有来自母体内的HBIG，注入母体的HBVac是否进入胎体，刺激胎儿产生抗－HBs尚有待证实。
有研究表明［10］，对获得一定量抗－HBs的新生儿注射小剂量HBVac后可能起到聚合HBsAg的作用，从而增强HBVac的免疫源性。且按Jern的免疫学说，部分淋巴细胞产生抗－HBs影象抗体，而这种抗体可变区的抗原性质与HBsAg相似，这样使婴儿免疫系统在注射HBVac之后激起更强的免疫应答。本研究预防组随访到7月龄(第3针HBVac注射后1个月)的30例新生儿中26例抗－HBs阳性，其中8例出生时即有抗－HBs出现者，7月龄时滴度较出生时升高7～12倍，提示对HBsAg阳性孕妇孕期行免疫干预者，新生儿对HBVac应答好，临床观察有明显的效果。
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