小儿烧伤并创面严重真菌感染应用克霉唑治疗的临床疗效评价

              作者：李庆辉 苏元明 荣新洲

【关键词】  真菌感染

    摘要：目的：评价并分析应用克霉唑软膏对小儿大面积烧（烫）伤并创面严重真菌感染的临床效果。方法：同期观察了19名烧伤并创面真菌感染的患儿,在全身抗真菌治疗相同的的情况下,以10例为治疗组，积极清创并以克霉唑软膏加石蜡油纱布混合单层覆盖创面，每天换药一次，直至创面真菌感染得以控制后，立即以自体皮覆盖创面。另外9例为对照组,分别以两种传统方法积极治疗。 结果：治疗组10例患儿真菌感染被较好地控制，最后创面痊愈出院。对照组9例中，5例采用复合碘外涂创面，3例成活，2例死亡。4例采用暴露疗法，均死亡（P<0.05）。结论：小儿大面积烧（烫）伤并创面严重真菌感染，外用克霉唑软膏加石蜡油纱布混合单层覆盖创面，是一种疗效确实、操作简单且价格低廉的治疗方法,可以达到高疗效、低费用的整体治疗目的。

　　关键词：  烧伤；  儿童；  真菌感染；  克霉唑

　　A Clinical Observation ＆ Evaluation　of Treating Serious Fungous Infection of Children Burns Wound With Clotrimazol

　　Abstract： Objective： To observe the effect of clotrimazol cream on  children massive burns(scald) with serious wound fungous infection. Method: Nineteen cases of children massive burns (scald) with serious wound fungous infection were observed in clinical. Of which ten cases were collected as treated group with clotrimazal cream and nine cases as control treated with traditional method. Above treated cases were debrided actively, covered with one-layer paraffin guauze and clotrimazol cream and changed dressing once a day, operated with auto skin graft immediately till the infection was controlled. Result: All cases of the treated group after the control of fungous infection are survival. The children discharged from hospital with wound healing up. Only three were survival in control group. Conclusion: Topical use of coltrimazol cream and single-layer paraffin guauze to cover the wound and operating with auto skin graft after controlling the infection are the effective convenient as well as low cost method of treating children massive burns(scald) with serious wound fungous infection.

　　Key words:  Burns；  Children；  Fungus infection；  Clotrimazol

　　大面积烧（烫）伤的患儿，在治疗的中后期，容易发生创面的真菌感染并全身性播散。真菌感染的发生，致使病情复杂化，给治疗带来了极大的困难，病死率增高［1］。当前国内、外资料报道对烧伤创面的真菌感染的治疗方法多用纳米银纱、聚乙烯吡咯烷酮-碘(PVP-I)消毒剂等, 而克霉唑在创面的局部应用则鲜见报道。我院自1994年至2004年共收治了19例大面积烧（烫）伤并创面严重真菌感染的患儿，在治疗组10例患儿的治疗过程中，我们采用了以克霉唑软膏外敷为主的治疗方法，收到了良好的治疗效果，10例均救治成功。而对照组的9例患儿则采用了传统的治疗方法，5例以复合碘外敷并包扎创面，4例采用暴露疗法，只有3例存活。本文通过对该19例临床疗效的评价与分析，旨在达到提高小儿大面积烧伤并创面真菌感染的治愈率并降低整体治疗费用的目的。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：治疗组收集的10例患者，为我科近10年（1994年至2004年）收治的伴有重度创面真菌感染的烧（烫）伤患儿，其中男性6例，女性4例；年龄为 6个月至4岁。烧伤面积35%至58%，平均为45%，创面均以深Ⅱ度为主。9例为热水烫伤，1例为火焰烧伤。创面主要分布在躯干、臀部、会阴部及四肢。对照组为同期9例患儿，男性5例，女性4例，年龄为3个月至6岁，烧伤面积为28～53%，平均为39%，创面亦以深Ⅱ度为主，均为热水烫伤，创面分布在躯干、会阴、四肢。

　　1.2  治疗方法：19例患儿入院时均伴有不同程度的休克症状。入院后均即予静脉输液纠正休克。全部病例均早期静脉输入大剂量广谱抗生素，持续两周，在此期间不规则地使用地塞米松以降低高热。创面均采用包扎、半暴露或暴露疗法，并常规使用了氯霉素油纱包扎。由于使用了大量广谱抗生素及不规则使用激素，且创面受压、潮湿，伤后第二周发现患儿背部、臀部等受压创面明显加深，色泽变暗淡，出现散在白菌斑及虫咬状凹陷且迅速扩大，部分病例出现口腔粘膜白膜斑。拔除深静脉插管后，管尖及回抽液培养，其中13例有念珠菌，6例为阴性。而创面培养全部发现念珠菌。以上所有病例发生创面深部及全身真菌感染后，我科立即停上使用所有静脉及局部抗生素，患儿发热时以物理降温为主，避免使用激素，并将患儿置于小儿人字床，定时翻身，减少创面受压。同时以血浆等加强营养支持治疗。并按常规剂量分别给予口服抗真菌药如克霉唑、氟康唑或酮康唑。在局部创面的处理上，治疗组与对照组均为积极清创，主动剪除已分离的痂皮，尽量剔除霉点。治疗组以克霉唑软膏加石蜡油纱布混合后（克霉唑软膏15g加石蜡油小纱布混合，最大用量是克霉唑软膏90g）单层覆盖创面包扎，每天换药一次。而对照组则5例采用复合碘外敷并包扎创面，另4例采用暴露疗法。

　　2  结果
    
　　组10例患儿在使用克霉唑软膏连续换药10d后，其中9例创面培养已无真菌生长。创面干净，肉芽组织新鲜。2周后行自体植皮术，创面愈合。另1例烧伤面积为58%的患儿，创面较深，白菌斑较广泛，身体营养状况较差，在换药10天后创面培养仍有真菌生长，创面呈肉芽组织状，干燥、平坦。经讨论，我科遂尝试强行手术，将患儿背部及臀部之真菌创面削除，再覆盖自体皮，术后无再用克霉唑软膏包扎。随即发现术后创面霉菌继续迅速生长，植皮失败。其后，此例患儿再以克霉唑软膏包扎10d，创面培养再无真菌生长后，方再次行植皮术，后创面愈合良好出院。对照组9例中，5例采用复合碘外涂创面并包扎，3例成活，2例死亡。4例采用暴露疗法，均死亡（P<0.05）。

　　3  讨论
    
　　小儿烧（烫）伤合并真菌感染率逐渐增加，原因是多方面的。小儿烧伤后机体免疫力的急剧下降；长时间、大剂量使用广谱抗生素；深静脉插管、置管时间过长；长期不规则应用皮质激素；加上创面受压、潮湿和广东地区湿热的气候等都是造成创面真菌感染的原因。出现创面严重的真菌感染，给治疗带来了极大的困难。创面经久不愈，易引起真菌败血症，导致患儿病死率增高［2］。克霉唑软膏为广谱抗真菌药，尤其对浅部真菌感染渗透性高、抗菌力强，对烧伤创面无刺激、无创伤［3］。适合用于治疗体表浅部的真菌感染，且价格较低，适用范围广，能有效地降低小儿大面积烧伤的整体治疗费用，达到高疗效、低费用的目的。既往资料鲜见有克霉唑软膏对烧伤创面真菌感染的疗效报道。我们通过对治疗组及对照组病例的疗效分析，出以下观点。

　　3.1  烧伤治疗过程中应合理使用抗生素。19例患儿早期都全身使用过大量、多种抗生素，且时间长达8～10d，每例使用抗生素少则两种，最多一例患儿共使用过八种抗生素，且全部患儿的创面早期局部应用了氯霉素。虽同时给予了口服酮康唑，但也不能防止真菌感染。早期大剂量使用广谱抗菌素及多种抗生素的联合应用，无疑有利于控制创面细菌入血，但对控制真菌感染则适得其反［4］。因多种抗生素长时间使用，易通过菌群交替的作用机理，为真菌优势繁殖与血行播散创造了条件，促进了继发性真菌感染的发生。治疗组病例在发生念珠菌感染后，在所有抗生素全部停用的情况下，只给予口服抗真菌药如克霉唑、氟康唑或酮康唑，创面外涂克霉唑软膏，真菌感染得以控制的同时，在此期间并无发生其他细菌性感染。

　　3.2  在烧伤病人的治疗中应慎用皮质激素。烧伤患者均合并不同程度的感染，导致不同程度的发热。尤其本文的两组病例都是婴幼儿，由于婴幼儿体温中枢发育尚未完全，在烧伤治疗过程中更容易出现高热。两组患儿几乎每天都有发热，尤其是在换药后均出现了高热，体温多达39℃以上。我科按传统方法，每次均予地塞米松2～5mg以降低体温，致大部分患儿不规则使用激素10d以上。皮质激素的副作用，可造成免疫功能的下降，这也是造成继发性真菌感染的重要因素。因此烧伤治疗中激素的使用必须严格控制，而单纯为了降低体温而长时间使用激素实属不可取。

　　3.3  在小儿大面积烧伤的治疗过程中要特别警惕真菌感染。小儿大面积烧（烫）伤后，因为机体免疫机能急剧下降、身体营养状况急转直下，再加上创面广泛暴露、不规范使用药物等原因，与成人相比，较容易引起创面真菌感染及全身性播散［5，6］。本案中两组所有病例均在伤后第10天左右出现创面真菌感染的迹象，继而蔓延全身，引起真菌败血症，致使病情复杂化。给治疗带来了极大的困难，病死率明显增高［7］，这个问题应引起临床工作者高度重视和警惕。

　　3.4  应用克霉唑治疗创面严重真菌感染，是一种疗效确实、操作简单且价格低廉的治疗方法。真菌感染是严重烧伤后常见的并发症之一。治疗组的10例患儿均使用克霉唑软膏治疗创面真菌感染而取得成功。由此可见，克霉唑软膏具有较强的渗透作用，局部使用对创面的深部及浅部真菌均有杀死作用。

　　文献：

　　［1］  孙永华，孙迎放，主编.烧伤治疗与手术图谱［Ｍ］. 北京：人民军医出版社，2003．82-87.

　　［2］  邢继平,武秀平，主编. 小儿烧伤与整形临床问答［Ｍ］. 北京：人民军医出版社，2000．192-196.

　　［3］  黎鳌，主编.烧伤学［Ｍ］. 上海：上海技术出版社，2001．67-129.

　　［4］  许伟石，主编. 现代烧伤治疗［Ｍ］. 北京：北京科学技术出版社，1995．33-102.

　　［5］  毛波.大面积烧伤并发真菌败血症５例［Ｊ］.中华烧伤杂志,2001,17:300．

　　［6］  黄永新, 刘敏, 詹新华，等.小儿特大面积烧伤46例治疗体会［Ｊ］. 中华烧伤杂志, 2003,19:148．

　　［7］  李罗珠, 于益鹏, 孙步梅，等.35例烧伤患者难愈创面的治疗［Ｊ］. 中华烧伤杂志,2003,19:48．