残胃癌的外科治疗
作者：李开河，赵之乔，陆巍，张少忠，刘奕彬
【关键词】 残胃癌
摘 要：目的：分析探讨残胃癌的诊断和方式。方法：对我院1989年6月至2004年6月27例残胃癌患者的临床资料进行回顾性探讨。结果：残胃癌占同期胃癌1.8%，施行根治性手术14例（53.3%），姑息性手术9例（34.6%），由于广泛转移未行手术或仅行剖腹探查术3例(11.5%)。根治性手术病人1、3、5年生存率85.7%、50%、35.7%。 结论：良性溃疡胃次全切除术5年后定期胃镜检查是残胃癌早期诊断的关键。根治性手术是治疗残胃癌的主要方法。
关键词：残胃癌；外科手术；早期诊断
Surgical Treatment of Gastric Stump Cancer
Abstract： Objective:To explore the diagnosis and treatment of gastric stump cancer(GSC).Method:The clinic datum of 27 cases with GSC were analyzed retrospectively from June 1989 to June 2004.Result: The ratio of GSC was 1.8% in homochronous gastric cancer.In 27 cases,The radical operation was performed for 14(53.5%),palliative operation for 9(34.6%)and pass-procedure for 3(11.5%).The one-year,three-year and five-year postoperative survival rate in radical operation was 85.7%, 50% and 35.7%. Conclusion:The key of early diagnosis for GSC is perioclic gastroscopy examination in five years after subtotal gastrectomy.
Key words: Gastric stump cancer; Operation; Early diagnosis
残胃癌（gastric stump cancer，GSC）是胃、十二指肠良性溃疡术后（5年以上）一般较少见，而严重的晚期并发症，发生于残胃。近年来残胃癌的发生率有日渐增高的趋势，由于早期诊断率低，其根治性手术率和生存率明显低于原发性胃癌。我院1989年6月至2004年6月共诊治27例残胃癌患者，对早期诊断及手术方式进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组27例病人，男25例，女2例，年龄45～78岁，平均59.8岁。首次胃部分切除手术距残胃癌发病时间5～26年，其中胃溃疡8例，十二指肠溃疡19例，行BillorthⅠ式吻合3例（11.1%），行BillorthⅡ式吻合24例（88.9）。
1.2 病程与症状：27例病人第一次手术后经过均良好。确诊为胃癌前，出现症状最短为一个月，最长为2年多，多数病例在半年左右。开始症状与一般胃病相似，后期多出现明显消瘦。如病变位于贲门或吻合口，多有胃肠梗阻现象，常伴有呕吐。
1.3 第二次手术病变部位及手术方式：本组27例病人26例行手术治疗，1例因困难，不同意手术治疗（胃镜病检已证实）。8例肿瘤位于贲门，胃体部14例（大弯侧2例，小弯侧8例，近全胃4例），吻合口部位4例，其中2例合并腹腔广泛转移，1例伴纵膈转移。
26例手术病人，25例患者术前有病理诊断，1例术中活检证实。
手术方式：残胃全切除，食管、空肠Roux-y吻合14例（53.8%），残胃次全切除，胃、空肠吻合4例，单纯胃、空肠吻合5例，剖腹探查，无法切除，转移灶再取活检3例。
术前27例病人均行胃镜检查加活检，病理证实为残胃癌，其中10例加上消化道钡餐检查，2例加腹部CT检查，1例加胸部CT检查。
1.4 术后病理报告结果：高、中分化腺癌14例，低分化腺癌6例，粘液腺癌5例，印戒细胞癌2例。
2 结 果
国内外报道残胃癌手术切除率为56.3%～83.4%［1］。本组27例，其中26例行手术治疗，18例手术切除，手术切除率为69.2%。
本组9例无法手术切除者（包括1例因经济困难自动出院）均在3个月至半年内死亡。4例残胃再次全切除者在1年内死亡。2例术后11个月死亡，5例3年内死亡（3年生存率50%）。目前存活5例，最长已超5年，继续追踪观察。
3 讨 论
3.1 早期诊断
3.1.1 残胃癌的发病机制与下列因素有关：①胆汁和肠、十二指肠液返流明显增加破坏胃黏膜屏障。Willis等认为胃大部分切除后由于幽门缺如，返流中的结合胆汁酸合成为游离胆汁酸。而游离胆汁酸已被证明具有促癌作用［2］。②另有现象表明：返流中的胆汁和胰液两者混合，可激活胰液中的磷脂酶A2，而产生溶血卵磷脂，可与肿瘤发生密切相关的细胞分化变化。③亚硝酸化学说：日常食物中所含的硝酸盐可在胃内菌群的作用下转化为亚硝酸盐，在胃内低PH值条件下进一步转变成强致癌物亚硝酸基化合物，这亦是诱发残胃癌的一个因素［3］。
3.1.2 残胃癌的诊断：早期残胃癌其临床表现缺乏特异性，早期诊断较为困难。加强因良性疾病行胃次全切除术后的远期（5～10年以上）随访工作是早期发现残胃癌的有效途径之一。并且强调纠正过去那种认为“已行胃次全切除，术后发生胃癌的可能性很少”的错误认识。所以，对胃次全切除术后（5年以上）出现症状的病人，不能随便臆断或解释为溃疡复发或术后一些合并症。医生、病人均不能忽视，否则至症状明显，体质消瘦，一经检查已为中晚期肿瘤。本组病人缺乏随访，至无一例得到早期诊断。
我们认为，胃术后经过良好，一段时间后又出现胃症状（5年以上），又有进行性症状加重，且伴有体质消瘦，均提示有残胃癌发生的可能。应予以重视，对5年以上胃术后的病人，不管有否症状，均建议其定期检查，这样才可能做到早期诊断，以便提高疗效。
3.2 手术
根据报道，残胃癌非手术治疗患者几乎都在一年内死亡。手术治疗患者平均存活16.6～26个月，最长１例生存达14年。早期病例术后5年生存率72.2%［4］。
残胃癌的处理以外科手术为主要方法。本组18例能手术切除肿瘤，生存时间明显优于9例无法切除病灶的病人（包括1例因原因无法手术治疗患者）。由于本组病例年龄偏高，确诊时几乎都是晚期、进行期肿瘤，体质状况较差，并且多合并有多脏器功能损害。其中，8例有20年以上高血压病史，心肌损害12例，慢支肺气肿10例。因此本组胃切除病例淋巴清扫只局限于胃旁淋巴结，较林氏清扫范围小［5］。吻合口处残胃癌切除包括空肠切除5～10cm，并扫除其肠系膜淋巴结。我们体会，对高龄体弱者应尽量减少手术创伤，缩短手术时间，以减少术后并发症，使患者较平稳度过手术关。术后根据患者体质情况作不同程度放化疗。本组存活病人尚在继续追踪观察中。
3.3 预后：综合文献报道，残胃癌多发于胃大部分切除10年以上，国内平均12年，国外平均19年。本组平均16.3年。且残胃癌预后很差，其5年生存率仅为3.4%～11%［5］，本组为21.3%。其手术切除率亦较低，本组为69.2%（１８例）。早期诊断，早期治疗残胃癌，才能提高残胃癌的手术切除率和患者生存率。
文献：
［1］高木国夫．残胃癌治疗［Ｊ］. 实用外科杂志, 1987, 49 (9): 684.
［2］Willis P, Lynch DAF, Prescott R, et al. Cell proliferation in the post-surgical stomach, dietary salt, and the effect of H pylori eradication ［J］. Journal of Clinical Pathology, 1999, 52 (9): 665-669.
［3］Hartman PE. Review: purative mutagens and carcinogens in foos. I. Nitrate. nitrite ingestion and gastric mortality ［J］. Environmental Mutagenesis, 1983, (5): 111.
［4］陈俊青．残胃癌与残胃再发癌 (附27例分析)［Ｊ］． 实用外科杂志， 1987，(7): 2.
［5］王子卫, 韩文妙．残胃癌的临床病理分析及治疗［J］. 腹部外科, 2001, 14 (5): 267-269.
