肺癌术式与切除率的临床观察

                 作者：李俊杰， 朱继先，杜德录，张长江，李树斌，刘罡

【关键词】  ,,肺,,,,,癌

  　　摘 要：目的：探讨改变肺癌手术的方式提高手术切除率。方法：回顾性对比分析近几年手术治疗肺癌病人257例。结果：改变术式前 80例手术切除率67.9%，采用术前综合治疗改变术式后177例手术切除率86.4%，两组比较有显著性（P<0.01）。结论：采用术前综合治疗适当放宽肺癌的手术适应症扩大手术范围可以有效提高肺癌切除率，不增加手术并发症。

　　关键词：     肺     癌；     手     术；     切除率；     并发症

　　Clinical Observe Made and Ablation Rate of Lung Cancer

　　Abstract：Objective: To raise ablation rate through changing the made of lung cancer operation. Method: Retrospectively contrast and analyse  257 examples lung cancer operation the recent years. Result: The ablation rate of 80 examples before changing operation made is 67.9%,but adopting complex treatment before operation the ablation rate of 177 examples is 86.4%.There is obvious distinction between two groups (P<0.01). Conclusion: Adopting complex treatment before operation can properly widen lung cancer indication, widen operation range, significantly improve the ablation rate of lung cancer and not increase operation complications.

　　Key words：     Lung cancer；     Operation；     Ablation rate；     Complications

　　近年来我们采用扩大适应症，改进术式，配合术前综合治疗而提高切除率。

　　1     临床资料

　　1997年至2004年，共实行肺癌手术257例。分为两组；①前组（1997年至2000年）有80例。男62例，女16例;年龄为57±6岁（42～65）。鳞癌48例，腺癌29例，未分化小细胞癌3例。Ⅰ期16例，Ⅱ期27例，Ⅲ期37例。②后组（2001年至2004年）177例。男146例，女31例，年龄为57±9岁（28～72岁）。鳞癌93例，腺癌60例，未分化小细胞癌24例。Ⅰ期24例，Ⅱ期51例，Ⅲ期102例。

　　2     治疗方法和结果

　　2.1     手术方式：前组中手术切除54例，其中肺叶切除47例（鳞癌32例，腺癌15例），全肺切除8例，（鳞癌6例，腺癌2例）开胸探查而未能手术切除26例，其中肺门冻结6例，纵隔淋巴结多个转移融合固定6例，胸膜心包广泛种植5例，侵犯主支气管或肺动脉因肺功能差不能耐受全肺切除6例，侵犯心脏3例。

　　后组中，手术切除153例，其中肺叶切除104例，肺叶切除支气管成形术6例，支气管肺叶袖状切除术3例，肺动脉成形术和肺动脉袖状切除术各2例，全肺切除38例 （包括心包切除术27例，其中半心包切除5例和左房壁部分切除3例），开胸探查而未能切除24例，其中因肺门冻结3例，纵隔淋巴结多个转移融合固定5例，胸膜心包广泛转移9例，侵犯上腔静脉3例，侵犯心脏4例。

　　2.2     手术切除与病理的关系：前组Ⅰ期16例中鳞癌12例、腺癌4例全部手术切除。Ⅱ期27例中鳞癌18例手术切除17例、腺癌9例手术切除6例。Ⅲ期37例中鳞癌18例手术切除9例，腺癌16例手术切除6例，3例小细胞肺癌均不能手术。后组Ⅰ期24例鳞癌13例、腺癌9例、未分化小细胞癌2例均手术切除。Ⅱ期51例中鳞癌32例全部手术切除，腺癌12例9例手术切除，7例未分化小细胞癌5例手术切除。Ⅲ期102例中鳞癌50例45例手术切除、腺癌39例33例手术切除、13例未分化小细胞癌6例手术切除。在后组鳞癌93例中肺叶切除术57例、肺叶切除支气管成形术4例、支气管、肺叶袖状切除术3例、肺动脉成形术2例、肺动脉袖状切除1例、全肺切除21例，开胸探查5例。腺癌60例中肺叶切除38例、肺叶切除支气管成形术1例、全肺切除12例、开胸探查9例。未分化小细胞癌24例中肺叶切除9例、全肺切除7例、开胸探查8例。

　　2.3     手术方式与并发症的关系：前组中肺叶切除，全肺切除和开胸探查分别出现脑血栓，继发行出血2例，大咯血2例。后组中，肺叶切除，全肺切除，心包内全肺切除，支气管成形肺叶切除 ，肺动脉成形肺叶切除分别出现继发性出血，急性胃扩张，心包积液，肺不张，轻度肺动脉狭窄各2例。

　　2.4     术前综合：后组中术前化疗20例；其中小细胞癌18例；鳞癌2例；术前放疗加化疗3例，均为小细胞癌。术前化疗方案小细胞选用环鳞酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+长春新碱（VCR）方案，鳞癌选择顺铂（DDP）+环鳞酰胺（CTX）+长春新碱（VCR）方案，术前放疗方案患侧肿瘤所在区及肺门，加上纵隔区域，投照量为40～50GY。

　　3     讨     论

　　今天外科手术仍然是治疗肺癌的手选办法。随着麻醉学、肿瘤外科技术的，肺癌外科治疗的安全性和疗效大为提高。但另一方面，统计学显示多数病人在第一次就诊时，病变已属晚期。另有一部分病人伴有心肺功能不全或其他夹杂症而失去手术机会，因此总的肺癌手术率<20%［1］。所以关注手术切除率，以促进肺癌外科治疗的效果。

　　3.1     前组患者因主支气管、肺动脉干、心包、肺静脉，心房壁受侵而放弃手术的类似患者，在后组中通过改进术式增加了切除率。肿瘤的切除使患者在心理上和生存质量上优于单纯探查者，并为术后综合治疗提供了机会，延长了患者的生命，本组单纯探查50例，无1例存活超过1年。而切除后患者1年内死亡仅5.8%（12/208），两组差异有显著性（P<0.001）。前组病理分期Ⅰ期20%，Ⅱ期34%，Ⅲ期46%。后组Ⅰ期 13.6%，Ⅱ期28.8%，Ⅲ期57.6%。两组各期对比无显著性（P>0.05）。前组切除率67.9%，后组切除率86.4。两组比较有显著性（P<0.01）。

　　3.2     由于肺癌病理性质和分期的不同，前组单一手术治疗，小细胞癌和Ⅲ期鳞癌的切除率均较低（42.9%,9/21）。后组针对小细胞癌和Ⅲ期鳞癌使用术前综合治疗，切除率有明显提高（81%,51/63）。通过对比术前综合治疗前后的X线胸片及胸部CT片，显示肿瘤缩小，胸水消失。小细胞肺癌和Ⅲ期鳞癌切除率的两组对比差异有极显著性（P<0.05）,说明术前综合治疗可提高肺癌的手术切除率。术前综合治疗的优点：①通过对局部肿瘤和转移淋巴结的细胞减灭作用可以增加完全手术切除的机会，减少术中肿瘤播散的几率。②可能降低肿瘤病期。③可以消灭可能存在于患者体内的微型转移灶。④有助于客观评价肺癌对化疗的敏感性［2］。且认为术前肿瘤血管保留完整，允许更有效的输送药物及消灭微小病灶，能使原发灶和转移淋巴结的病期降低，提高手术切除率，降低开胸探查率。有助于减少术后复发与转移进而提高患者术后生存率和生存质量［3］。病人对其有良好耐受性，只要手术时机选择恰当（化疗、放疗后3～4周）不会增加手术并发症［4］。

　　3.3     从本组的手术方式与病理类型的关系中看出：改进术式，扩大手术范围者绝大多数是鳞癌。这是因为鳞癌多位于较大支气管部位，病灶比较局限，种植和血行转移较少，转移途径多是淋巴结转移。放化疗对鳞癌也有较好的疗效，能缩小和控制病变。所以在改进手术方式，扩大根治范围切除肺癌时，考虑其病理类型是必要的。

　　3.4     本组资料显示，扩大手术适应症，改进手术方式和增加术前综合治疗后，尽管手术风险和难度增加，术后并发症也略有增加，但无统计学差别（P>0.05）。

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　　［1］     顾恺时.胸心外科手术学［M］.第２版. 北京：人民卫生出版社，1993.307.

　　［2］   周清华，廖美琳，林雷琼，等．术前新辅助化疗加外科手术治疗3期非小细胞癌的随机对照临床实验［Ｊ］．肺癌杂志，2001，4（4）：251-256．

　　［3］     王龙垣，巫志华，刘小华，等．临床肺科杂志，2005,10(3):289-290．

　　［4］     丁嘉安，王兴安，扬倍，等．心辅助化疗对围手术期非小细胞肺癌患者的影响［Ｊ］．中国肺癌杂志，2003，6（6）：488-491．