急性脑卒中血压水平对死亡率的影响

                       作者：张惠琴， 李大强， 龚莉娅， 张家明

【关键词】  ,脑卒中；,,血压；,,死亡率

　　摘要：目的：我们评价脑卒中病人发病时血压水平同早期预后的关系。方法：我们研究了231例脑梗死和265例脑出血病人，研究发病当天入院时血压与发病后30d内死亡率之间的关系。结果：在脑梗死组，血压和死亡率间呈U形关系，收缩压（SBP）在150～169 mmHg，舒张压（DBP）在100～110≥时死亡率最低，在对年龄和性别调整后，相对危险度最高的组是最低血压组。既往有高血压病史的病人，SBP同预后的关系较既往血压正常的病人高10 mmHg。在脑出血组，SBP同死亡率呈J形，DBP同死亡率呈U形，血压最高的组（SBP≥230 mmHg，DBP≥120 mmHg）预后最差。结论：急性脑梗死病人过低或过高的血压和急性脑出血病人过高的血压都会导致差的预后，对有高血压病史者相对高的血压对其预后有利。

　　关键词：  脑卒中；  血压；  死亡率

　　Effects of Blood Pressure Levels on Case Fatality After Acute Stroke

　　Abstract: Objective: We evaluated the relationship between admition blood pressure(BP) and early prognosis in patients with acute stroke. Mehtod: Design the subjects comprised 231 cases of brain infarction and 265 cases of brain hemorrhage,who were admitted to hospitals on the day of stroke onset.Death within 30 days after onset was evaluated in relation to admition BP levels.Result: In brain infarction,a U-shaped relationship was found between BP levels and mortality rate,with a nadir at systolic blood pressure(SBP) of 150～169 mmHg,and at diastolic blood pressure (DBP) of 100～110 mmHg.After adjustments for age and sex,the highest relative risks(RR) was observed in the lowest BP levels compared with nadir groups. In subjects with previous hypertension,the relationship between prognosis and SBP level shifted significantly toward higher pressure by about 10 mmHg compared with those without previous hypertension.In subjects with brain hemorrhage,the relationship between BP levels and mortality rate showed a J-shape in SBP and a U-shape in DBP.Highest BP levels had the poorest prognoses(≥230 mmHg in SBP;≥120 mmHg in DBP). Conclusion： Lower and higher BP after brain infarction and higher BP after brain hemorrhage were predictors for poor early prognosis.In subjects with brain infarction,patients with previous hypertension had better outcomes at higher admission BP level than those without hypertension history.

　　Key words：  Acute stroke;  Blood pressure;  Fatality

　　急性脑卒中病人血压常常升高，这一升高认为是对脑水肿、脑缺血、交感活性增加等的一种反映。血压水平也影响脑卒中病人的预后，高血压加重脑卒中部位水肿，血压下降也由于缺血区血流减少而加重缺血。脑卒中开始的血压水平与预后的关系还没被充分认识，仅小部分研究比较了脑梗死和脑出血病人血压和预后的关系。一个大样本分析表明脑卒中后高血压预示差的预后［1］。也有研究显示这种关系要复杂的多［2］。另外，对有高血压病史的病人在急性脑卒中后血压与预后的关系还少有研究。本研究的目的是明确急性脑卒中病人入院时血压和早期死亡的关系，这种关系在卒中类型，发病前有无高血压病史等间是否不同。

　　1  资料和方法

　　1.1  对象和方法：病例选自2003年1月到2005年12月由我院急诊科收入住院的病人，入院时有脑卒中症状和体征，经头颅磁共振（MRI）或CT检查确诊。收集病人入院时的首次血压、年龄、性别、有无高血压病史等。统一血压测量方法，将收缩压（SBP）140mmHg，和（或）舒张压90mmHg作为高血压标准，高血压病史既往病历或询问病人和家属，追踪病人发病后30d死亡原因。

　　1.2  统计学分析：数据用均数±标准差表示，采用X2检验，方差分析，t检验，Cox比例风险回归等分析，统计软件为SPSS11.0。

　　2  结果

　　2.1  我们一共研究了496例病人，包括231例脑梗死（男性126例，女性105例），平均年龄69.2岁，SBP平均161.5mmHg，DBP平均86.9mmHg，平均动脉压109.7mmHg， 30d死亡率为9.2%。脑梗死病人SBP 150～169mmHg组和DBP 100～109mmHg组死亡率最低，而SBP <130mmHg 或DBP<70mmHg及SBP >210mmHg 或DBP>110mmHg者预后最差。

　　2.2  脑出血病人265例（男性165例，女性100例），平均年龄62.5岁，SBP平均179.6mmHg，DBP平均98.1mmHg，平均动脉压125.3mmHg， 30d死亡率为17.5%，SBP 150～169mmHg组和DBP 90～100mmHg组死亡率最低，SBP >230mmHg 或DBP>120mmHg者预后最差。

　　2.3  有高血压病史的病人入院时血压高于无高血压病史者，统计分析发现有高血压病史的脑梗死病人SBP 150～169mmHg，无高血压病史者SBP 130～149mmHg预后最好，而脑出血病人间无差别。

　　3  讨论
 
　　本研究脑梗死病人血压与死亡率间呈U形关系，脑出血病人SBP与死亡率间呈J形，DBP与死亡率间呈U形。脑出血后较高的血压预示差的预后，然而，低的血压（160mmHg或更低）没有显示更好的预后，这种关系呈J形，这可能是因为脑出血病人SBP很少低于140mmHg。
    
　　急性脑卒中后低血压者预后差，机制还不清楚，低血压可能反映严重的临床状况，急性缺血性脑卒中后低血压减少脑灌注，导致梗死面积扩大［3,4］。低血压也减少冠脉灌注引起心肌缺血，另外，低DBP的老年人和脉压差大的病人常常有动脉硬化性疾病［5］，可能影响预后。
    
　　本研究发现有高血压病史的人在脑梗死后其收缩压同预后的关系呈U形，但同没高血压病史的人比较要高20mmHg。这提示有高血压病史和无高血压病史的人在脑梗死后其理想的血压水平是不同的，对以前有高血压病史的人应保持较高的血压。这一发现可以部分解释为什么脑卒中后最佳的血压水平存在争议，可能没有考虑是否有高血压病史。
　　
　　这一机制还不清楚，可能有高血压病史的人其脑心肾这些重要器官对高的血压更容易适应，反而不能耐受低血压［6］，慢性高血压使压力调节曲线向右移，朝向更高的血压，然而急性缺血扰乱了血压和脑血供之间正常的S形关系，至少在缺血区使这种关系呈直线形，可以预测同正常血压者相比，脑梗死病人在较高的血压水平下有更好的存活机会。
    
　　超过70%的病人在脑卒中开始时血压升高，几天内就会下降很多［7］，在本研究仅用急性脑卒中d1入院时的资料，以最大程度减小血压变化的影响。对发病后d2和以后收入的病人不入选。这些被排除的病人也可能较轻或症状很少的病人。因而本研究的死亡率可能被高估了。
    
　　急性脑卒中后血压和预后的关系不仅在于脑卒中类型，也同有无高血压病史有关，对有高血压史的病人脑梗死后血压水平应适度抬高。

　　：

　　［1］  Walace Jd,Levy LL.Blood pressure after stroke［Ｊ］.JAMA，1981,246:2177-2180.

　　［2］  Carlberg B,Asplund K,Hagg E.Factors influencing admission blood pressure levels in patients with acute stroke［Ｊ］.Stroke，1991,22:527-530.

　　［3］  Astrup J,Siesjo BK,Symon L.Thresholds in cerebral ischemia-the ischemia penumbra［Ｊ］.Stroke，1981,12:723-725.

　　［4］  Castillo J,Leira R,Garcia MM,Serena J,Blanco M,Davalos A.Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome［Ｊ］.Stroke，2004,35:520-526.

　　［5］  Smulyan H,Safar ME.The diastolic blood pressure in systolic hypertension［Ｊ］.Ann Intern Med， 2000,132:233-237.

　　［6］  Stuijker Boudier HA,Cohuet GM,Baumann M,Safar ME.The heart,macrocirculation and microcirculation in hypertension:a unifying hypothesis［J］． Hypertens，2003，21(suppl 3):19-23.

　　［7］  Willmot M,Leonardi-Bee J,Bath PM.High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome:a systematic review［Ｊ］.Hypertension，2004，43:18-24.