软腭后上推移腭裂整复术的初步研究

【关键词】  腭裂；,,颌面修复术；,,语音

　　摘要：目的：探讨腭裂功能性整复术的新方法。方法：55例先天性Ⅱ、Ⅲ度腭裂患者犁骨后缘正中纵向剖开，分别形成两犁骨后缘犁骨粘膜瓣，将腭帆提肌止点连同同部位软腭鼻腔侧粘膜一起缝合于犁骨后缘犁骨粘膜瓣顶点上，上提后推软腭，再缝合口腔侧粘膜。结果：采用本术式整复55例腭裂患者，术后一期愈合率为96.4%，随访1～3年，获得了满意的语音功能。结论：本术式上提后推了软腭，达到了良好的腭咽闭合，可视为一种较好的功能性修复方法。

　　关键词：  腭裂；  颌面修复术；  语音

　　A Preliminary Study of the Cleft Palate Repair by Elevating and Pushing Back Soft Palate

　　Abstract：Objective： To introduce a new method for functional cleft palate repair. Method： Posterior vomer mucoperiosteal flap(PVMF) was designed by dissecting the posterior vomer, and then each side of PVMF was sutured with the same side mucosal flap and the levator veli palatini. Result： This method was applied in 55 cases with satisfactory results of extending and elevating soft palate, and achieving velopharyngeal closure(VPC). All cases were followed up for 1～3 years, the effects of operation are stable. Conclusion： The method not only close the cleft but restore the soft palate’s function of elevating and pushing back to achieve the idea VPC.

　　Key words：  Cleft palate;  Maxillofacial prosthesis;  Phonetics

    腭裂整复术虽然种类很多，其主要为腭成形术及咽成形术两类［1］，在咽成形术中，一种是以Brophy夹板银丝上颌拉拢及Millard-Latham钉-螺旋方法为代表的缩小裂隙后再缝合软组织的方法［2，3］；二是目前应用较多的方法，如Langenbeck双蒂瓣、Veau-Wardill-Kilner后推和Furlow反向双Z形瓣术式等［2］。但目前的手术方法术后常存在较高程度的腭咽闭合不全（VPI）和语音障碍，为此，我们提出了软腭后上推移术整复先天性腭裂。

　　1  材料与方法

　　1.1  临床资料：1998年至2003年间55例先天性腭裂患者，年龄3d至27岁，其中1.5±0.5岁占85%，男性30例，女性25例，Ⅱ°33例，Ⅲ°22例。另选33例Ⅱ°、22例Ⅲ°由同一组医师采用两瓣法、三瓣法术式整复的患者进行语音学评介对照。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  腭瓣形成：由裂隙缘前端直至悬雍垂，用11#尖刀片剖开裂隙边缘，剪去悬雍垂尖端少许组织，根据裂隙的长短，松弛切口自裂隙的前端沿牙龈缘内侧2mm处向后至上颌结节后下外方，止于舌腭弓外侧，硬腭切口深达骨面。按照两瓣术式松弛减张腭大神经血管束，形成前端游离的两粘骨膜瓣，软腭口、鼻腔侧粘膜，肌肉及腭腱膜也充分松弛。

　　1.2.2  腭帆提肌止点的解剖复位：翻转掀起粘骨膜组织瓣，显露硬腭后缘的腭腱膜、软腭裂缘的腭腱膜和腭帆提肌的止点，并将腭帆提肌止点与软腭口、鼻腔的附丽钝性分离，使腭腱膜和腭帆提肌由矢状方向的异常附着方向成为冠状方向的正常方向，利于端端缝合。在这一过程不剪断腭腱膜且能看到强健的腭帆提肌由两侧后外向前内延伸，至前内位置移行为腱膜和筋膜，此处腭帆提肌止点可以精心游离好且标示清楚。

　　1.2.3  翼钩的处理：当上颌结节后外方粘骨膜切口转伸至舌腭弓外侧时，深度仅达粘膜下，于翼钩表面在粘膜下层与腭帆张肌之间锐性向内侧潜行分离，不断翼钩。牵拉组织可见腭帆张肌绕过翼钩并在其表面滑动。内外前后分离范围视组织瓣对位时的张力决定，一般向前不超过软硬腭交界处。

　　1.2.4  犁骨后缘犁骨粘膜瓣形成：犁骨后缘顶点与颅底咽顶部之交汇点，我们称之为“K”点。自硬腭后缘与犁骨后缘交界处，沿犁骨后缘正中剖开粘膜，向后上直至K点，扁平剥离器直插入犁骨骨面两侧分离掀起形成犁骨后缘粘膜瓣。单侧腭裂犁骨后缘犁骨粘膜瓣与硬腭犁骨粘膜瓣相延续。

　　1.2.5  软腭的上提后推缝合：软腭裂缘两侧前端鼻腔侧创缘、部分腭腱膜创缘与同侧犁骨后缘犁骨粘膜瓣由前向后、由低向高逐渐对位缝合，直达K点。用垂直褥式将两侧软腭裂缘口腔侧创缘及其深面的腭帆提肌垂直对位缝合，逐步向后上推移，至K点时，缝线应穿过软腭口腔侧粘膜、肌肉层、鼻腔侧粘膜以及犁骨粘膜瓣一并缝合于K点，使软腭口腔粘膜、鼻腔粘膜以及肌肉组织紧密贴附，充分后上推移软腭。K点以下的软腭裂缘鼻腔侧粘膜对位缝合直至悬雍垂，线结打在鼻腔侧。
　　
　　在软腭缝合前关闭硬腭鼻腔侧粘膜并自前向后逐步缝合口腔侧粘骨膜，完成手术。在硬腭两侧的松弛切口处，可视张力和伤口渗血情况酌情填塞或不填塞碘仿纱条。