国产重建钉治疗老年股骨粗隆间骨折
作者：牛云峰，刘金榜，闫伟，秦本刚，郑永红
【关键词】 股骨粗隆间骨折；,,重建钉；,,并发症
摘要：目的：探讨国产重建钉老年人股骨粗隆间骨折的临床效果和并发症。方法：自2001年3月到2005年5月，采用重建钉治疗46例老年股骨粗隆间骨折患者，平均随访12个月，观察疗效。结果：2例(4.3%)术中复位不良，无术中股骨近段骨折发生，随访9～30个月后，无远端锁钉处骨折发生，6例(13%)患者发生髋内翻，其中4例(8.7%)近端拉力螺钉切割股骨头，1例近端拉力螺钉退出，1例为术中复位不良者。另有1例单纯近端拉力螺钉退出不合并髋内翻。余40(87%)例骨折愈合良好，髋关节活动良好。结论：国产重建钉治疗老年股骨粗隆间骨折，术中并发症少见，更易完成手术，但远期髋内翻发生率高，不能令人满意。
关键词： 股骨粗隆间骨折； 重建钉； 并发症
Reconstruction Nail for Intertrochanteric Fractures in Older Patients
Abstract： Objective: To investigate the clinical results and the complication of intertrochanteric fractures in older patients with reconstruction intramedullary nail. Method: From 2001 to 2005, 46 consecutive cases with intertrochanteric fractures managed with the reconstruction intramedullary nail were enrolled in this study. The average follow-up period was 12 months. Result: The reduction was no-satisfaction in 2 cases(4.3%), and no case of intraoperative trochanteric extension of the fracture complications. Follow 9-30 months, postoperative fracture of the femoral shaft was not encountered with the group. But there were 6 varus deformities(13%), include 4cases(8.7%) with lag-screws cut-out and 1 with lag-screws pull-out,1 of not-well reduction. There was 1 case with lag-screws pull-out without varus deformity. 40 patients(87%) have good union of fracture and weel function of hip include 1 with not-well reduction. Conclusion: The trial showed that the intraoperative complication rate with reconstruction intramedullary nail fixation was so lower and the operative technique was easy. But the rate of varus deformity was unsatisfactorily.
Key words： Intertrochanteric fracture; Reconstruction nail; Complication
股骨粗隆间骨折多见于老年人，常常合并骨质疏松及其他内科疾患。随着近年髓内固定的，多种股骨髓内针用于髋部的骨折，但名称繁多，多家报告结论不一。本院自2001年3月到2005年5月应用国产股骨重建钉治疗46例老年股骨粗隆间骨折，回顾分析其临床效果和并发症。
1 材料和方法
1.1 一般资料：本组46例，其中男30例，女16例，男女比1.88：1；年龄65～91岁，平均73岁；低能量伤（跌坐伤）36例，伤10例；Evan’s分型［1］Ⅰ度6例，Ⅱ度5例，Ⅲ度16例，Ⅳ度9例，Ⅱ型10例。
1.2 国产重建钉：主钉直径分别为9mm，10mm，11mm, 主钉长度260～360,近端直径14mm。拉力螺钉滑动部分直径6.5mm,螺纹部分直径5.9mm，螺纹部分内经3.0mm，螺纹部分长度25mm，螺纹深度1.45mm。产地：天津、张家港。
1.3 手术方法：经必要的检查和积极控制原发内科疾病后，多于16h～3d内手术，5例超过3d，最长1例7d。全麻或硬膜外麻醉，平卧位，“C”臂监视下手术。牵引，复位后，于大粗隆顶端向上6～8cm纵形切口，钝性分开臀中肌直至大粗隆顶点，选择大粗隆顶点内壁偏前为进钉点，开口器开口，导针于“X”线监视下插入远端髓腔，逐级扩髓，近端扩髓至15mm，远端视髓腔情况决定是否扩髓或扩髓程度。内收患肢，插入合适之股骨重建钉。再次外展复位，“C”臂监视下调整主钉深度，使两枚近端拉力螺钉均指向股骨颈内，并将第二枚拉力螺钉尽量靠下使其指向通过股骨距。“C”臂监视下钻孔，拧入二枚长短合适的拉力螺钉，螺钉头距离股骨头皮质下约0.5～1cm。利用瞄准器或“C”臂固定二枚远端锁定螺钉。
1.4 围手术期处理：术前全面检查，必要时请相关科室会诊，积极控制原发内科疾病直至手术许可范围。术前d1开始应用抗生素，至术后5～7d。除非有禁忌症，术后常规应用抗凝药物3d。术后d2于CPM或他人协助下被动髋膝关节活动。两周拆线出院，每月摄片复查。4周后部分负重，视骨折愈合情况决定完全负重时间。
2 结果
全部病例无术中股骨近段继发骨折发生；2例(4.3%)Evan’s分型1型4度者术中复位不良，其中1例远期发生髋内翻畸形，另1例骨折愈合髋关节功能良好；全部病例无住院期间死亡；1例切口延期愈合，伤口分泌物培养未见细菌生长；随访9～30个月 ，平均骨折愈合时间3.5个月；随访结束，未见远端锁钉处骨折发生；6例(13%)患者发生髋内翻畸形，其中4例(8.7%)合并近端拉力螺钉切割股骨头；1例合并近端拉力螺钉退出，另1例为术中复位不良者。共有2例(4.3%)近端拉力螺钉退出者，均为Evan’s分型I型3度者，其中1例单纯近端拉力螺钉退出不合并髋内翻。余40(87%)例骨折愈合良好，髋关节活动良好。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折的早期手术：股骨粗隆间骨折是一种低能量伤，跌坐即可造成骨折，故多见于合并骨质疏松的老年人。患者多有并存的内科疾患，因保守治疗有较高的严重并发症发生率和病死率，内固定手术和早期活动被认为是标准的治疗方法［2］。手术前积极控制并存症，争取时间对于减少严重并发症的发生率和死亡率意义重大。伤后3d以上手术术后并发症的发生率和死亡率显著增高［3］。本组病人无住院死亡和住院期间严重并发症发生，得益于积极控制并存症和早期手术。常规应用抗凝药物，降低了DVT和肺栓塞的发生。
3.2 较低的术中并发症：股骨粗隆间骨折的Gamma钉内固定是标准的髓内固定术式，Gamma钉具有坚强，失败负荷高等优点。但是由于Gamma钉主钉近段过粗，并且有较大的外翻角度，常常引起手术中股骨近段的再骨折或骨折线的延长，还可以造成大粗隆骨块的分离，复位不良等，甚至造成股骨干骨折［4］；国产股骨重建钉主钉近段直径仅有14mm，无外翻角度，使得手术中主钉插入顺利，很少造成股骨近段的二次骨折;远端髓腔轻度扩髓或不扩髓，使得股骨干骨折的发生可能性大大降低。2例Evan’s 4度骨折患者为不稳定骨折，扩髓时造成骨块的分离，插入主钉后，影响复位。本组2例未能完全复位，为预防手术时间过长，出血等，没有采用切开复位。2例患者1例发生髋内翻畸形，提示对于未能完全复位者，应该立即切开复位。
3.3 较高的远期并发症：股骨粗隆间骨折髓内固定取得了良好的效果，但是同时相应的固定失效的的远期并发症也非少见。常见的是近端拉力螺钉切割股骨头和髋内翻畸形。解剖学和生物力学的研究证明，股骨头内上是其最薄弱部分。而传统髓内固定系统的近端拉力螺钉均指向此处。亚洲Gamma钉将近端拉力螺钉下移至股骨距上方，减少了股骨头切割和髋内翻畸形的发生率［5］。股骨近端髓内钉（PFN）的近端拉力螺钉同亚洲Gamma钉一样位于股骨距处，并且增加了一枚防旋钉位于头颈上方，依然有股骨头切割的报道［6］。Kraemer比较了Russell-Taylor重建钉(Russell-Taylor reconstraction nail,髋部螺钉直径8.5mm)、髓内髋螺钉（intramedullary hip screw,即标准Gamma钉的改进型，髋部螺钉直径为11mm）及加长型髓内髋螺钉（long intramedullary hip screw髋部螺钉直径为11mm）后，发现Russell-Taylor重建钉的主要并发症是因近端拉力螺钉过细而切割股骨头，而标准髓内髋螺钉的主要并发症是因髓内钉远端的应力过于集中而造成的股骨干骨折［7］。本组的长期随访结果与Kraemer等一致，未见因髓内钉远端的应力过于集中而造成的股骨干骨折，却有较高的股骨头切割和髋内翻畸形的发生率。Haynes的生物力学试验表明，与对照组相比，具有更大直径的Gamma钉的拉力螺钉，能明显减少股骨头切割和髋内翻畸形的发生率［8］。对比标准Gamma钉直径达12mm和股骨近端髓内钉直径达11mm的近端拉力螺钉，国产股骨重建钉的近端拉力螺钉螺纹部位直径仅仅为5.9mm，是目前能检索到的用于股骨粗隆间骨折的内固定系统最细者。虽然没有生物力学的研究资料，但是本组的临床资料试可提供国产股骨重建钉高内翻率与近端拉力螺钉直径过细的关系。
本组2例出现近端拉力螺钉退出，其中1例内翻畸形愈合，另1例减少负重后骨愈合。2例病人均于骨愈合后取出近端螺钉。国产股骨重建钉的近端拉力螺钉螺纹外径5.9mm，螺纹长度25mm，螺纹深度仅1.45mm，其近端螺钉把持力过小可能与退钉有关。
没有国产股骨重建钉的生物力学的研究资料参考以及作者没有进行生物力学的实验，是本文的缺点所在。
本回顾性研究提示：国产股骨重建钉用于治疗老年人股骨粗隆间骨折的远期疗效不能令人满意。其用于老年人股骨粗隆间骨折的合理性需要更多的临床报告和基础力学研究。
参考：
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［2］ 卢世璧，等译.坎贝尔骨科手术学［Ｍ］.第9版.济南:山东技术出版社,2003.2134-2135．
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［4］ Herrera A,Domingo IJ,Calvo A,et al.A comparative study of the trochanteric fractures treated with Gamma nail or the proximal nail［Ｊ］.Int Orthop,2002,26:365-369．
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