消化性溃疡急性穿孔160例临床分析

【关键词】  消化性溃疡穿孔；,,胃大部分切除；,,医疗

　　摘要：目的：消化性溃疡穿孔的手术效果及医疗经济费用。方法：对160例消化性溃疡穿孔采用穿孔单纯缝合修补组80例和采用胃大部分切除术Ⅰ期根治组80例进行比较分析。结果：两组均无死亡病例，临床治愈率100%，随访1至3年，消化性溃疡穿孔修补组再次行Ⅱ期胃大部分切除56例。继续服药治疗24例。消化性溃疡穿孔行胃大部分切除组无溃疡复发，不需要继续服药治疗。结论：消化性溃疡急性穿孔以胃大部分切除Ⅰ期根治术的方法疗效确切，避免Ⅱ期再次手术或长期服药治疗，医疗费用比较低。

　　关键词：  消化性溃疡穿孔；  胃大部分切除；  医疗经济

　　Clinical Analysis of 160 Urgent Peptic Ulcer Perforation Cases

　　Abstract: Objective: To summarize the operation effect and medical cost of peptic ulcer perforation patients.Method: 80 perforation cases with simple suture repair and 80 cases with one stage subtotal gastrectomy were compared.Result: Recovery rates of both groups were 100%. The patients were followed up visited for 1 to 3 years. 56 neoplasty group patients had the second subtotal gastrectomy. There is no ulcer recurrence case in the excision group. And these cases didn’t need continued peroral administration therapy.Conclusion: To the urgent peptic ulcer perforation patients, curative effect of one stage subtotal gastrectomy was good. The cases were avoided with the second operation and long-term peroral administration therapy, and with lower medical cost.

　　Key words：  Peptic ulcer perforation；  Subtotal gastrectomy；  Medical economy

　　消化性溃疡急性穿孔是消化性溃疡病的并发症之一，发病年龄渐趋高龄化［1］。需要外科急诊手术治疗，目前国内多采用穿孔单纯缝合修补术或胃大部分切除术。如何选择规范手术治疗减少患者的痛苦、降低医疗经济费用至关重要。我院自1994年12月至2004年12月收治消化性溃疡急性穿孔160例均行外科急诊手术治疗，现分析报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：本组160例患者均为手术证实胃或十二指肠溃疡穿孔，其中男148例，女12例，男∶女约12∶1。最小年龄24岁，最大年龄86岁，24～39岁26例，40～70岁106例，71岁以上28例，术前有典型溃疡病史或不典型溃疡病史146例，无症状者14例。合并高血压冠心病16例，慢性支气管炎肺气肿12例，糖尿病史18例。空腹穿孔72例，饱餐后穿孔88例。穿孔距手术时间最短6h，最长60小时。12h内行胃大部分切除Ⅰ期根治术62例，超过12h18例。行穿孔单纯缝合修补80例。十二指肠球部前壁穿孔128例，后壁穿孔8例，十二指肠降部穿孔4例，胃窦部穿孔12例，胃小挛穿孔5例，胃体穿孔3例。

　　1.2  临床表现：两组病例均有上腹部持续性剧痛，呈板状腹；压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。波及右侧腹为主72例，波及全腹88例。腹部透视见双膈下游离气体42例，单侧右膈下游离气体102例，膈下未见游离气体，肠管胀气16例，腹穿抽出腹液128例，未抽出腹液32例。

　　1.3  手术方法：消化性溃疡修补组均用7号丝线于穿孔病灶全层缝合3针或4针，外用大网膜覆盖结扎加固。胃大部分切除组均采用Bill-RothⅡ式胃空肠全口颈吻合。切除远端胃组织70%～75%。十二指肠残端大多数采用溃疡穿孔修补旷置（Bancroft）法。两组均行腹腔冲洗引流，术后给予胃肠减压、禁食、抗感染、纠正水电解质酸碱平衡失调，营养支持，伤口换药对症处理。

　　2  结果
　　
　　两组均无死亡病例，临床治愈率100%，术后无肠粘连，无十二指肠残端瘘，无吻合口漏，无切口感染，住院时间最短9d，最长14d，随访1至3年，消化性溃疡穿孔修补组再次行Ⅱ期胃大部分切除术56例，继续服药内科治疗24例。消化性溃疡穿孔行胃大部分切除Ⅰ期根治术组无复发性溃疡，不需要继续服药进行内科治疗。

　　3  讨论

　　3.1  消化性溃疡穿孔发病机制：消化性溃疡穿孔是上消化道溃疡常见并发症，其急性穿孔病因目前仍不太清楚，但据统计表明，可能与饱食，过度疲劳以及情绪紧张等因素有关。由于饱食可刺激胃泌素的大量分泌，而植物神经功能紊乱既能造成胃肠道粘膜的缺血，又能增加胃酸和胃蛋白酶分泌，这些因素作用于原已存在粘膜供血不足和细胞更新异常的溃疡面时，使病变加深而引起急性穿孔。十二指肠球部肠壁较薄，其供血主要来自上下缘及后壁血管。所以急性穿孔多发生于二十指肠球部前壁［2］。本文两组160例，发生于前壁穿孔128例说明这一点。随着消化性溃疡内科治疗药物进展，尤其质子泵抑制剂洛赛克应用于临床，消化性溃疡病接受外科治疗逐渐减少，但临床上消化性溃疡急性穿孔却有增无减［2］，原因可能是社会节奏加快，生活压力增大，病源多为农民，体力活动多，经常劳累，同时不能很好按时执行服药，内科治疗无，还有可能与质子泵抑制剂的不适当而停用导致反跳有关［3］。

　　3.2  手术治疗方法：消化性溃疡急性穿孔常需要外科急诊手术，目前国内多采用穿孔单纯缝合修补术或胃大部分切除术，但对此两种术式的选择尚有争论。根据我院近10多年来临床资料分析，我们体会是下列情况病人应行胃大部分切除Ⅰ期根治术：①病史长，药物难以控制的难治性溃疡，并且年龄在40～70岁之间的中老年人。②空腹穿孔，腹腔污染反应轻，腹液量较少。③穿孔时间不超过12h，胃十二指肠壁水肿轻，病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血病史。④怀疑有恶变的胃溃疡或高位溃疡。⑤有复合性溃疡或多发性溃疡。对下列情况病人宜行穿孔单纯缝合修补术：①饱餐后穿孔超过24h，腹腔污染反应严重，胃十二指肠壁严重水肿、腹液量较多。②年龄较高，合并肺心病，慢支肺气肿，糖尿病等多器官疾病不能耐受较长时间的手术。③年龄较轻，病变小，无症状，病史短。④一般情况较差，有中毒性休克。对胃大部分切除病例，我们采用BillRothⅡ式胃空肠全口颈吻合，切除远端胃组织70%～75%，十二指肠残端大多采用溃疡穿孔修补旷置（Bancroft）法。可减少因十二指肠游离过多而引起邻近器官损伤率及十二指肠瘘的发生率［4］。手术关键要求完全剔除幽门部粘膜层及保留幽门部供血。否则可发生漏或术后溃疡复发。本组病例有18例穿孔超过12h行胃大部分切除术，但术后无发生其它并发症。因此我们认为传统的穿孔超过12h不宜行胃大部分切除术的观点应改变，关键在于患者的全身状况和腹腔污染严重程度［5］。我们主张严格掌握消化性溃疡急性穿孔单纯修补手术指征。尽可能施行胃大部分切除Ⅰ期根治术。这样可以使一部分患者免于再次手术的痛苦，或长期服药内科治疗，也可以减少患者的医疗费用。

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　　［1］  吴在德，主编．外［Ｍ］第５版．北京人民卫生出版社，2002.485．

　　［2］  莫涛．十二指肠溃疡急性穿孔48例临床分析［Ｊ］．腹部外科，2003，16（1）：38．

　　［3］  庄光雄，消伟大，方开锋．消化性溃疡2291例临床分析［Ｊ］．腹部外科，2003，16（5）：308．

　　［4］  魏一鸣．十二指肠残端处理方法［Ｊ］．实用外科杂志，1992，2：103．

　　［5］  刘德成，冯勇，刘启．胃十二指肠溃疡穿孔414例治疗体会［Ｊ］．实用外科杂志，1992，2：79-80．