输尿管镜下气压弹道碎石加ESWL联合治疗肾铸形结石

                     作者：黄海文 杨水华 吴鸿 许建斌

【关键词】  输尿管

    摘 要：目的：探讨输尿管镜下气压弹道碎石加ESWL肾铸形结石的临床疗效和操作体会。方法：自2001年3月至2004年3月采用输尿管镜下气压弹道碎石、ESWL联合治疗肾铸形结石76例。结果：结石排净率为89.5%，并发症发生率1.3%，结论：采用此联合方法治疗肾铸形结石的排净率较高、方法安全、效果确切、损伤小，能有效避免开放性手术的痛苦。

    关键词：  输尿管镜；   肾铸形结石； 碎石术

    Pneumaticlithortripsy under Ureteroscope and Extracorporeal Shork wave lithortripsy in the treatment of kidney staghorn calculi

     Abstract： Objective： To evaluate the combination use of Pneumatic Lithortripsy,ureteroscope and extracorporeal shork wave lithotripsy in the treatment of kidney staghorn calculi.  Method： Between March 2001 to March 2004,76 patients with kidney staghorn calculi were treated with abovementioned treatment. Result： Total stone-free rateis 89.5%. Complications were observed in 1.3%.  Conclusion： Treatment of kidney staghorn calculi with this combined method has been high stone-        tree rate、safe、effective,less invasive and avoid open surgery.

    Key words：   Ureteroscope;      Kidney staghorn calculi;      Lithotripsy

    自2001年3月至2004年3月采用输尿管镜下气压弹道碎石、ESWL联合治疗肾铸形结石76例，取得满意疗效，现报告如下：

    1资料与方法

    1.1 临床资料：本组76例,男53例,女23例,年龄18～26岁，平均年龄36.8岁，碎石直径1.7～4.3cm，其中孤肾4例。

    1.2 治疗方法：采用德国WOLF输尿管长镜（8/9.8F），瑞士EMS气压弹道碎石机及湛江海滨公司HB―ESWL―V型体外冲击波碎石机。方法：采用腰麻加硬外麻醉，截石位，持输尿管镜导入输尿管，直插至肾盂输尿管交界处，若能窥见铸形结石尖部，即可行输尿管镜下气压弹道碎石，采用2.0～2.5个大气压启动气压，连续脉冲方式气压弹道冲击碎石，将尖部结石击碎，使能窥见肾盂与结石间隙，经间隙插入并留置F5双J管；若未能窥见结石者可直接向肾盂插入并留置双J管。术后1～5d后用ESWL冲击患侧铸形结石，工作电压7～10KV，每次治疗冲击结石约2000～2500次，先由肾盂输尿管交界处结石尖部开始冲击，逐渐向结石体部冲击，最后冲击肾盏内结石，使肾盂口结石率先排出，利于结石排清，间隔7～9d后可重复治疗，直至结石颗粒直径<0.5cm，拔除双J管，使结石逐渐排出。

    2 结 果

    76例肾铸形结石中,72例能成功停留输尿管双J管，有51例能用输尿管镜下气压弹道碎石。有21例输尿管镜下直接留置,有4例因输尿管迂曲明显置管失败而需改用其他方法治疗，置管后用ESWL治疗2～10次，平均4.6次。其中8例因排石过程中形成长石街导致排石受阻，用输尿管镜下钳石、气压弹道碎石并ESWL治疗后，结石遂渐排净。有4例肾结石残留，1例出现输尿管撕裂穿孔。综上所述，结石排净率89.5%（68/76），并发症为1.3%(1/76)。

    3 讨 论

    肾铸形结石有开放性手术、经皮肾镜、ESWL治疗等。开放性手术常需切开肾实质，有引起大出血、漏尿、肾功能减退危险；而经皮肾镜亦存在需多次操作才能取净结石，可引起大出血、漏尿、动一静脉漏的敝端［1］。而ESWL治疗对人体的侵害微小、创伤性小、疗效确切，避免开放性手术等优点，仍是治疗肾铸形结石首选［2］。但单用ESWL治疗结石排净较低石街发生率高，对肾功能影响大。因此，目前多数学者主张采用内腔镜配合气压弹道碎石及置双J管，后再行ESWL治疗［3］。留置双J管能减少ESWL治疗的并发症。这是因为：①防止结石粉碎后下排时堆积形成石街；②防止结石下排时引起感染及肾绞痛；③减少堵塞输尿管，最大限度地保护肾功能。但通过膀胱镜插管方法往往容易失败，原因：肾铸形结石尖部堵塞肾盂输尿管交界处，使插管受阻；使用膀胱镜盲插，可能因为输尿管扭曲、狭窄、瓣膜等而插管受阻。而输尿管镜是直视下插管，可以避开结石插入结石与肾盂壁间隙；当遇到铸型结石尖部填塞肾盂、输尿管交界处，可以通过腔内气压弹道击碎尖部结石，利于插管；若气压弹道碎石困难时，亦可通过液压扩张器的灌注泵加压扩张肾盂、输尿管交界处，使结石上移形成间隙，或直接将结石冲入肾盂内，大大提高双丁管留置成功率，从而提高肾结石ESWL治疗的有效率及排净效。随着输尿管镜腔日趋精细及操作技术日渐熟练，使输尿管镜能顺利进镜至肾盂内，并可以镜下气压弹道处理肾盂肾上盏结结石。本组8例直接由输尿管镜下气压弹道一次碎石成功。通过输尿管镜下气压弹道碎石加ESWL联合治疗肾铸形结石，为提高结石排净率，我们体会：①选择尽量以肾积液少，肾盂输尿管通道直的病例，更利于输尿管镜容易进入肾盂；②经尿道输尿管镜放置好双J管是治疗成功关键，既有效防止石街形成，亦能保护肾功能，利用气压弹道碎石机尽量将肾盂输尿管交界处结石尖部击碎，利于停留双J管及结石排出；③输尿管镜置入时操作轻柔小心，在输尿管导管引导下缓慢推进避免输尿管肾盂损伤；如遇输尿管扭曲明显、进镜困难时，可采用头低脚高位，助手在台下用手轻压患侧腹部使患侧肾脏上移，将输尿管伸直，利于进镜。④必须保持视野清晰情况下进行输尿管镜下气压弹道碎石，防止碎石杆盲目工作，戳穿输尿管、肾盂导致穿孔、大出血；⑤碎石时嘱患者小幅度呼吸或屏气，避免因呼吸幅度过大导致肾脏移动明显，影响碎石进度及误伤肾脏组织导致大出血。为了减少ESWL治疗肾铸形结石过程中输尿管、石街形成，我们主张采用分段分次ESWL，估计一次治疗难以彻底出击碎石，应先集中彻底轰击肾盂输尿管交界处结石并建立排石通道［4］，待碎石排出后再拔管,必要时可延迟拔双J管时间，双J管可停留2～6个月，使碎石分批分次排出，观察“石街”15d未见结石排出时，必须在静脉麻下再行输尿管镜将“石街”中较大的结石击碎，尽量打出通道并重新留置双J管。通过输尿管镜下气压弹道碎石加ESWL联合治疗肾铸形结石具有创伤轻微，肾功能损伤少，结石排净率高，并发症少，有效避免开放性手术的特点。

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    ［1］ 夏昕晖，王固新，张东方. 肾输尿管镜联合体外冲击波碎石治疗肾鹿角状结石［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，2001，10：11．

    ［2］ 王刚．经皮肾盂镜碎石术．见:那彦群立编泌尿外科内腔镜诊治图谱［Ｍ］. 河南技术出版社．

    ［3］ 梁坚，李峻，李文雄，等. 腔内弹道碎石加ESWL联合治疗的复杂上尿路结石的临床观察［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，2001，16：359．

    ［4］ 梁丽莉，郭应禄. 体外冲击波碎石的临床应用．见：郭应禄主编.腔内泌尿外科学［Ｍ］.第2版.人民军医出版社．