成人先天性巨结肠症的围手术期护理
【关键词】 巨结肠症
摘要：目的：探讨成人先天性巨结肠症的围手术期护理。方法：回顾分析1985年4月至2003年12月收治的8例成人先天性巨结肠症的临床资料。男6例，女2例，年龄14岁至40岁，无神经节细胞段在乙状结肠远端和直肠2例；直肠6例。1例作永久性结肠造痿，6例作Ikeda法手术，另1例作改良Swenson法手术。结果：仅1例术后切口感染，7例根治手术者术后排例功能优。结论：有效的围手术期护理可降低术后感染性并发症。
关键词：先天性巨结肠症；拖出型手术；围手术期护理
Perioperative Nurse of Adult Hirschsprung's Disease
Abstract: Objective: To investigate the perioperative nurse for adult Hirschsprung's disease (HD). Method: 8 patients of HD were performed procedure April 1985 to December 2003. 6 patients were male. 2 patients were female. Their age ranged from 14 years to 40 years. 2 cases were distal sigmoid and rectal Aganglionosis, 6 cases were rectal Aganglionois. Colostomy was operated in one case, Ikeda's procedure was performed in 6 cases and one case was treated by modified swenson's procedure. Result: 7 patients who were performed through out procedure had excellent continence. Only one case occurred wound infection. Conclusion: The effective perioperative nurse may reduced infective complictions.
Key words:Hirschsprung's disease;Throuhg out procedure;Perioperative nurse
先天性巨结肠症(congenital megacolon),又称郝什朋病(Hirschsprung's disease,HD)，是儿童常见的先天性消化道畸形之一，但儿童HD很少见。Swenson等［1］报道HD 483例，其中10～20岁50例(10.4％)，21～50岁21例(4．3％)。1985年4月至2003年12月我院外科收治HDll2例，其中儿童(≤12岁)104例(92.3％)，成人8例(7.7％)。
1临床资料
8例成人HD的临床资料见表1。7例自幼有间歇性便秘史，随年龄增大而加重，长期用肥皂块，开塞露或灌肠通便。例5于6岁时在外院手术，病历记载仅切除一段扩张结肠，推测是乙状结肠远端，行结肠直肠吻合，术后3个月大便改善，此后便秘又加重，7d排便1次。例8，6个月前在外院因肠梗阻剖腹探查，见结肠极度扩张，乙状结肠内有巨大粪石，行结肠切开取粪石。8例术前钡灌肠造影显示狭窄段，移行段和扩张段之HD典型改变。狭窄段在乙状结肠远端和直肠2例，即常见型；狭窄段在直肠6例，即短段型。近年来收治的3例术前做了肛门直肠测压，均未引出肛门直肠抑制反射。术前用0．9％氯化钠液洗肠12d～14d；低渣饮食并术前日流质饮食；术前3d口服灭滴灵0．2g，tid。6例行Ikeda's法根治手术，1例行改良Swenson's法根治手术，另1例仅做了乙状结肠造癌，见表1。
2结果
1例改良Swenson's法手术者术后发生切口感染。l例术后1个月发生粘连性肠梗阻，非手术治厅治愈。7例根治手术的病人随访2～19年，每天排使1～3次，有便意感，其中2例发生短期便秘。1例行乙状结肠造痿者一直用肛门袋，57岁时肛门坠胀，流出异臭分泌物，尿频、尿急伴发烧，直肠指检触及保留的直肠内有大量粘液团块，用手指掏尽并用0．5％灭滴灵冲洗，静滴抗生素，症状消除。
表18例成人HD的临床资料（略）
3讨论
由于成人HD便秘病史长，近端结肠极度扩张，肠壁和结肠系膜均肥厚，一些学者主张分期手术，一期手术作狭窄段近端有正常神经节细胞的结肠造瘘，粪流改道2～6月后作二期根治手术。粪流改道后的近端扩张结肠缩小，有利于根治性手术的进行。王吉甫等［2］和马勇等［3］观察到结肠造瘘后近端结肠无明显改变，不能达到预期目的。本组7例均行一期根治手术，例1作了乙状结肠造瘘，是本组第一例成人HD，术中见狭窄段之近端乙状结肠，降结肠和直肠极度扩张，结肠壁特别肥厚，结肠系膜也极度肥厚，脂肪变性，试图将降结肠拖出未能成功，如果切除降结肠横结肠，将升结肠拖出重建直肠也是可行的，属于手术经验不足之故，与肠道准备无关。成人HD一期根治手术的术前肠道准备要求较高，良好的肠道准备不仅有利于手术，且可降低感染性并发症，本组仅1例术后发生切刁感染。术前肠道准备包括回流洗肠，低渣饮食和口服抗生素，三者缺一不可。回流洗肠时应注意以下几点：①选用粗的肛管，软硬度适中，细的肛管易被粪块阻塞，导致回流不畅；太软的肛管易在直肠内打折，也导致回流不畅。②用0．9％氯化钠液(外用的)，即用等张液，切勿用低张液或无张液，大量的低张液或无张液可导致液体吸收，急性扩容而发生水中毒。③0．9％氯化钠液要加温，使温度在38℃左右，尤其冬天冷的0．9％氯化钠液洗肠可使体温下降。④肛管插入至扩张段，如果肛管插入狭窄段，则可发生能灌进液体而不能回流引出，不仅影响洗肠效果，也会使肠腔内液体储留过多。⑤每次灌入0．9％氯化钠液约200ml～300ml，然后经肛管回流引出，如此反复多次，直至回流液中粪甚少为止，总灌入液体量大抵与回流引出量相等。每天1次，共12d～14d，视肠腔内粪便积储多少而定。成人肋根治手术的手术时间较长，创伤大，故术后要加强护理观察。术后护理重点应放在：①监测血压、脉搏、心率、呼吸和氧分压，以及时发现术后早期血容不足和出血性休克。②术后禁食期5d～7d，在禁食期经静脉内输液，补充氨基酸液和脂肪乳剂以及给予抗生素。③保持胃管、留置导尿管通畅。④保持会阴部清洁，尤其是Ikeda's法手术者肛门内留置压挫钳，我们用0.5％灭滴灵液冲洗，方法是在病人的肛门下放置弯盘，用20ml注射器抽吸0.5％灭滴灵液20ml，对准肛门冲洗，反复多次，直至会阴部清洁，每天多次，尤其进食质出现排便，应及时冲洗。成人HD根治手术后需要一段时间恢复正常排便，期间也可能发生术后远期并发症，如肠结肠炎，吻合口出血，粘连性肠梗阻以及便秘复发等。本组1例术后1个月发生粘连性肠梗阻，另2例术后一度排便通畅，数月后又发生便秘，分析病情发现病人进食量少，粗纤维食物进食少，没有建立良好的排便习惯，经过指导改变饮食结构，建立排便习惯，病人的便秘症状消除。我们体会成人HD根治术后长期护理随访也是一项重要的护理措施。
：
［1］Swenson O．The treatment and postoperative complications of congenital megacolon；A25yearFollow-up［J］．Annsurg，1975，182(3)：266-269．
［2］王吉甫,卢光宇,张维麟，等．成人先天性巨结肠症［J］．中华外科杂志，1989，(2)：33.
［3］马勇,陈春生,刘恩卿．应用直肠吻合器成人先天性结肠症［J］．中华普通外科杂志，1999，14(1)：71-73.
