超声评估右室功能对肺切除术的临床意义

                作者：周慧 华捷 蔡吉祥 林永德 崔恒江 胡青   

【关键词】  超声

    摘要：目的：用超声心动图观察肺切除围术期右心功能的改变，探讨肺切除手术对右心功能的影响机制，右心功能的改变与术后心脏并发症的依存关系，以证实超声心动图测定右心功能作为评估肺切除术危险性的有效性。方法：对94例患者在行肺切除的手术前1～3d，术后7～10d、80～90d，进行彩色多普勒超声心动图检测，据心尖四腔心的双平面Simpson公式，测算右室射血分数，评估右室收缩功能；组织多普勒观察三尖瓣环运动，脉冲多普勒测量三尖瓣口血流E/A，评估右室的舒张功能。观察分析右室收缩功能和右室舒张功能指标与术后并发症的发生率的差异。结果：肺切除术可使右心功能减退，有并发症组术前RVEF较无并发症组显著降低。且并发症的发生率随术前RVEF的降低而升高，尤以RVEF＜40%明显。结论：术前超声测定右室收缩功能指标RVEF可作为评价肺切除术危险性的有效指标之一，而三尖瓣口血流E／A，三尖瓣环室壁运动EW／AW作为评估右室舒张功能的指标可以作为评价肺切除术危险性的值。

    关键词:超声心动图;肺切除;心功能

    The Clinical  Value of Assessment of Right  Ventricular Performance after Pulmonary Resection with Ultrasonic

       Abstract :Objective: To prove the value of the risk factors of pulmonary resection with right ventricular performance detecting by ultrasonic. We observed the changes of right ventricular by ultrasonic ECG in perioperation of pulmonary resection . and then find out the related factors of right ventricular performance with pulmonary resection, the  complications after operation with the change of right  ventricular performance.Method: We detected 94 cases with ultrasonic ECG before the operation 1~3 days ,7~10 days and 80~90 days , and then assess contractile and diastolic in right ventricular performance according to the related index. respectively to draw the relation of complication after operation with the index of right ventricular diastolic and contractile. Result: Pulmonary resection can letdown the right ventricular performance. The RVEF   before operation in complication group decreased significantly than that in without complication group. Morever , The RVEF before operation are lower, the rate of the complications are higher, esp.those RVEF<40% are obvious. Conclusion:The RVEF detected by ultrasonic is one of the main index to assess the risk factors of pulmonary resection. The E/A in tricuspid blood stream EW/AW performance in tricuspid for right ventricular diastolic are the second reasons to assess the risk for pulmonary resection.

    Key words :Ultrasonic ECG; Pulmonary resection; Heart function

    肺切除手术作为一种有效的手段，为病人提供了较为确切的生存机会，但手术后的危险，又可影响了肺手术治疗的整体效果。目前认为肺切除术后并发症与肺功能储备降低有关外，右室功能失代偿亦不能忽视。由于既往对肺切除手术前后右室功能变化研究很少，因此手术前后全面评价心血管系统，观察肺切除围术期右心功能的变化，右心功能与肺切除术术后危险性的关系，对于减少并发症及指导术后治疗具有重要的临床意义。

    1资料与方法

    1.1一般资料：本组接受肺切除术患者94例，为2001年2月至2004年2月间在本院心胸外科行肺切除术，其中男75例，女19例，平均年龄61.3岁（37～75）。其中肺恶性肿瘤89例（94.7％），良性疾病5例（5.3%）。单侧全肺切除17例，肺叶切除77例，既往有胸部手术史，有器质性心脏病及心律失常病例不参与观察研究。全部病例经CT，核磁共振证实。所有病人术前均进行肺功能的综合评估，术后均以多功能参数监护仪检测。

    1.2右心功能测定： 病人于术前1～3d，术后7～10d、80～90d，分别接受二维及多普勒超声心动图检测，常规观察胸骨旁长轴，心尖四腔，及剑下四腔切面。于心尖四腔心切面清晰显示右心室内膜面，采用手动描记分别勾画右室舒张末期和收缩末期心内膜轨迹，机自动测算出舒张和收缩末期右心室容积RVEDA及RVESA。并根据心尖四腔心的双平面Simpson公式自动计算出测算右室射血分数RVEF。用脉冲多普勒PW技术测定三尖瓣口血流E／A，组织多普勒DTI观察三尖瓣环室壁运动EW／AW，对右室舒张功能进行评估。

    1.3术前根据超声测量的右心功能指标进行分组。RVEF≥45 ％  ，三尖瓣口E＞A≥1，三尖瓣环E w＞Aw 为正常心功能组；RVEF ＜45％，三尖瓣口E＜A ，三尖瓣环E w＝Aw，为轻度异常心功能组； RVEF ≤40％，三尖瓣口E＞A≥2 三尖瓣环E w＜Aw为异常心功能组。术后统计各组的并发症发生率，术后有并发症组与无并发症组的右心功能指标相对比，观察右室射血分数和右室舒张功能指标的测定与术后并发症的发生率的差异，有并发症组术前RVEF较无并发症组相对于术前变化的差异。

    1.4使用设备：GE-－Videfive 二维彩色多普勒超声心脏诊断仪，探头频率2～5MHz。

    2结果

    术前RVEF≥45% 69例，RVEF ＜45% 20例，RVEF ≤40% 5例；术后7～10dRVEF≥45%40例，RVEF ＜45%41例，RVEF ≤40%13例 ；术后80～90dRVEF≥45% 56例，RVEF ＜45% 32例，RVEF ≤40% 6例。本组手术后无并发症组67例中，正常心功能组37例，轻度异常心功能组45例，异常心功能组术前4例；术后有并发症 的生存组27例中，正常心功能组2例，轻度异常心功能组16例，异常心功能组9例 ；有并发症组RVEF较无并发症组显著降低，且并发症的发生率随术前RVEF的降低而升高，尤以RVEF＜40%明显。94例中术后有心血管系统并发症和无并发症组在年龄，性别及术前肺功能上无明显差别，术后并发6例轻度心功能异常，2例明显右心功能降低，早期低氧血症16例，其中7例术前肺功能评估为正常肺功能组。并发房颤、室早、房早等心律失常13例，经抗心律失常，吸氧，面罩给氧等治疗控制。

    3讨论

    本组对94例肺切除术病人术前在综合评估肺功能后，用多普勒超声心动图技术动态观察右心室收缩及舒张功能的变化 并进行分组，术后7～10d，80～90d复测右心功能，对照手术前后不同时间右心功能的改变以及与术后心脏并发症的关系，以期在阐述肺功能对右心功能影响的同时，达到证实超声心动图测定右心功能作为评价肺切除术危险的有效性及确定能够预测肺切除术安全范围的有效右心功能指标，对指导临床预测或预防右室功能衰竭，减少并发症发挥作用。通过对本组的资料分析发现术前仅靠肺功能测定评价肺切除术的危险性是不全面的，因为接受肺切除术的患者肺癌占绝大多数，本组89例占94.7％，且大多为高龄，本组平均年龄为61.3岁，其循环系统也有不同程度的病生理变化，多数存在的肺部慢性疾病可累及肺小动脉，导致肺动脉压升高；长期的通气和换气功能障碍，引起肺动脉阻力增加；使右心充盈不足的同时也增加了右心排血的困难，使得病人的右心负荷增加。因为右室泵功能易受后负荷的影响，因此，导致肺切除手术后右室功能减退可能是多因素的结果，但后负荷或收缩功能的改变是主要的原因［1，2］。肺切除后又使肺血管床容积在解剖意义上的减少，肺循环阻力进一步增大，肺动脉压进一步增高，加重了上述病理生理过程，右心功能进一步减低。因此，在肺切除手术前后测定右心功能就显得很重要。国内外近年用心导管技术研究证实肺切除术后有明显右心系血流动力学改变，表现为右室舒张末期容积指数EDVI等显著增加，RVEF在术后d2显著下降［3］。但作为一种有创性检查心导管技术对肺切除术后的病人显然是不实用的。本文采用无创性彩色多普勒超声心动图检测肺切除围手术期右心功能状况与心导管相比较，可在接近生理的条件下，得到即时的，非侵入性的血流动力学参数，并可对心脏各房室大小和功能作临床评价。超声心动图测定右室收缩功能的指标较多，本组采用右室射血期指标。右室室壁较薄，形态为一新月形，其收缩完全来自右室游离壁的内向运动为偏心性收缩。肺循环为低压力和低阻力系统。因此右室心搏量受前负荷影响较小，受后负荷影响较大，即右室易耐受容量负荷但不易耐受压力负荷，评价右室收缩功能的指标应能矫正后负荷的影响。在所有评价右室收缩功能的指标中，右心室射血分数RVEF矫正了右室前负荷对心搏量的影响，是定量分析右室收缩功能的较好指标。虽然二维超声心动图测量右室容量的误差较大，但在射血分数时，舒张末期和收缩末期容量的测量误差倾向于互相抵消，故二维超声心动图测量右室射血分数的准确性高于右室容量。基于心尖四腔心的双平面Simpson公式，对于右室射血分数的测量具有较高的准确性，与放射性核素右室造影测量的右室射血分数中度相关，是首选的计算方法。且本组采用手动勾绘右心室舒张期及收缩期内膜轨迹，超声仪内计算机自动测算右心室舒张期及收缩期容量，自动测算右室射血分数的方法简便易行。但是，由于部分病人特别是术后病人检查时因肺气的干扰，体位不能配合等因素也给检查带来一些困难。本组94例术后7～10d复查RVEF，29例较术前下降，说明部分病人肺切除术后右心功能进一步减退，因而，本组出现的并发症以心律失常、早期低氧血症占的比例最多。也解释部分病人术前综合性评估为正常肺功能，手术切除肺组织范围并不大，而术后却出现低氧血症。有并发症组均为术前低RVEF及术后RVEF 降低，本组按术前RVEF值分组，显示随RVEF的降低，其术后并发症发生率明显升高，异常心功能组尤为显著。可以认为术前低RVEF能影响术后并发症发生率，术前RVEF的检测，对术后心肺并发症的发生有一定的预测性［4］，可作为评价右心功能及肺切除术危险性的有效指标之一。研究表明，在右心功能改变中心室舒张异常早于收缩功能异常。在心力衰竭中，30％～40％的患者收缩功能正常而舒张功能异常是导致心衰的原因。随着临床对右室舒张功能认识的提高，人们对右室舒张功能的研究不断深入，许多作者研究表明采用超声心动图及组织多普勒成像TDI技术可反复简便地评定右室舒张功能［5］。TDI是由超声和多普勒新起来探查心功能的一项技术，通过多普勒原理来反映室壁运动速度和方向。本组采用PW技术测定三尖瓣口血流E／A值，用TDI观察三尖瓣环沿右室长轴方向的运动速度，检测右心舒张功能。因为根据三尖瓣口血流E／A值对右室舒张功能进行评估，认为能较好地区别正常人与心脏病患者的右室舒张功能，正确反映右室舒张功能状态。而瓣环运动反映的是心脏舒张早期活动与心肌弹性回缩力有关，相对地不受前负荷状态等流体力学的影响，因而比三尖瓣血流更能反映整个右室收缩及舒张功能，而且对鉴别右心室舒张充盈异常时常规三尖瓣血流的伪正常化也有一定的作用。根据本组资料发现三尖瓣口血流E／A值，三尖瓣环室壁运动EW／AW判定右心舒张功能方法简便，而且在右室收缩功能变化前已有部分病人上述指标的改变，但是由于样本量较小，此与术后并发症发生的相关性尚需进一步研究，因此，本组将三尖瓣口血流E／A，三尖瓣环室壁运动EW／AW作为判定右心舒张功能的值。超声心动图技术临床应用不断开展，以往由心导管完成的各项指标检测和推算，已达到确切的纠正和校对［6］。因此，超声心动图检查测定右心功能具有无创性及更为精确、重复性好，结合其对设备要求不算昂贵、技术推广难度不大等特点，作为肺切除术危险性的评价指标，具有良好的普及应用前景。在临床推广应用可使更多的需做肺切除术的患者得到安全的手术。

    参考 ：

    ［1］Reed CE，Dorman BH，Spinale FG. Assessmen of right ventricular contractile perfomance after pulmonary resection［Ｊ］. Ann Thorac Surg, 1993,56:426-431．

    ［2］Reed CE，Spinale FG, Crawford FA Jr. Effect of pulmonary resection on right ventricular function［Ｊ］. Ann Thorac Surg, 1992,53:578-582 ．

    ［3］陈凡，黄瑶瑶，朱亚彬，等. 超声检测肺切除术围术期右心系血流动力学变化［Ｊ］. 心肺血管病杂志，2000，3：199-201．

    ［4］Ckada M， Ckada M，Ishii N，et al. Right ventricular ejection in the preoperative risk evaluation of candidates for pulmonary resection［J］． Thorac Cardiovasc Surg，1996，112：364-370．

    ［5］韦丽英 张军．右室舒张功能的超声研究动态及组织多普勒技术的应用［J］.心脏杂志，2001，13（6）：493-494．

    ［6］Schiller NB Pulmonary artery pressure estimation by Dppler and two-dimensional echocardiography［Ｊ］. Cardiol Clin，1990，8：277-287．