肺血栓栓塞症18例临床分析
【关键词】 肺血栓
本文对我院1996年6月至2004年12月期间收治的18例肺血栓栓塞症PTE患者的临床资料做一些回顾性分析，旨在为减少PTE的漏诊、误诊提供一些帮助。
1 临床资料
1.1 一般资料：18例患者中男10例，女8例，男：女=1.25:1；年龄23～74岁，平均50.9±15.3岁。其中1996年至2001年期间诊断的有5例，2002年至2004年期间诊断13例。其基础疾病情况为：深静脉血栓形成11例(61.1%)，均经血管彩超证实；慢性心脏疾病6例(33.3%)包括老年性退行钙化性心瓣膜病5例及房间隔缺损合并有妊娠1例；创伤2例；房间隔缺损合并妊娠1例。
1.2 临床表现
1.2.1 症状：全部18例患者均有不同程度胸痛，包括胸膜性胸痛、闷痛和胸部闷塞感。12例患者（66.7%）出现呼吸困难；少量咯血及咳嗽各10例（55.6%）。有典型的“肺梗死三联征”（胸痛、呼吸困难和咯血）6例，占33.3%。心悸4例，晕厥4例。
1.2.2 体征：在体征中，最常见的为呼吸增快12例(66.6%)、肺部湿性罗音8例（44.4%）和P2亢进8例（44.4%）。心脏增大者达8例（44.4%），其中6例伴有心脏杂音，可能与本组资料合并有慢性心脏疾病的患者较多有关。6例出现发热；颈静脉怒张、心动过速、低血压、胸腔积液各4例；紫绀、肝大及黄疸、心包积液各2例。
1.3 辅助检查
1.3.1 实验室检查：在所有18例患者中，血白细胞计数增加者10例；血小板均处于正常范围；乳酸脱氢酶升高者10例占55.6%。13例行免疫学检查（包括ANA、抗ENA全套）除1例ANA1：40弱阳性外，其余均阴性。
1.3.2 血浆D-二聚体检测：有13例用自动免疫发光法检测血浆D-二聚体均高于正常值，浓度从520～3430ug/L，平均2100±1080 ug/L。
1.3.3 动脉血气分析：全部患者在吸空气情况下抽股动脉血行血气分析（结果见表1），超过50%的患者出现不同程度的氧分压下降， 88.9%的患者有低碳酸血症。P（A-a）O2(肺泡-动脉氧分压差)均出现异常，从3.48kPa～9.64kPa不等，平均5.98±2.32kPa。
表1 14例PTE患者动脉血气分析结果 略
1.3.4 心电图：常规心电图检查有异常的6例，占33.3%。ST-T呈非特异性改变者2例，有病理性Q波者1例；呈典型的SⅠQⅢTⅢ改变者3例；肺型P波、窦性心动过速、电轴右偏各1例。
1.3.5 胸部CT检查：5例患者行普通胸部CT检查，12例行双螺旋CT胸部扫描，均有不同程度的异常。其表现为肺部片状或斑片状致密影最为多见，占82.4%；其次为楔形阴影（见表2）：
表2 8例PTE患者胸部CT改变 略
1.3.6 心脏彩超检查：有12例患者心脏彩超检查示不同程度的异常。其中妊娠患者未行胸部CT检查，而心脏彩超示：①肺动脉总干扩张、腔内占位性病灶；②下腔静脉入口处附壁占位；③房间隔缺损。其余11例均有中―重度的肺动脉高压，右房和/或右室大的6例，另外5例提示二尖瓣和/或主动脉瓣钙化及轻―中度返流。
1.3.7 肺动脉造影：2003年后有6例患者行此项检查，其中4例示右肺上动脉和/或右肺中动脉闭塞、截断。另2例示双侧肺动脉分支截断，双侧下肺动脉干明显扩张、增粗，左肺动脉分支可见细小血栓影。
1.4 误诊情况：本组病例中入院时误诊为其他疾病者13例，占72.2%，其中1996年至2001年期间的5例患者均出现误诊，误诊率达100%；而2002年至2004年期间的13例患者误诊率为61.5%。在误诊的13例患者中，误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病的6例、肺炎5例、肺癌及胸膜炎各1例。
1.5 及预后：本组病例13例于确诊后采用肝素、速避凝及华法令抗凝治疗。其中2002年以前的1例；2002年至2004年间确诊的13例患者有12例采用抗凝治疗，另外1例因临近分娩、查血PT、APTT高于正常而未行抗凝治疗。4例行下腔静脉伞状过滤器植入术。有6例于发病后d5、d6死亡，死亡率为33.3%。
2 讨论
PTE作为一个严重影响人们健康的常见的疾病，近年来引起各国的普遍关注。在西方国家，其在总人群中的年发病率约为0.5‰，以前误认为PTE在我国为少见病，随着研究的深入和临床医生的重视，近几年、特别是2001年中华医学会制订了《肺血栓栓塞症规范化诊断与治疗指南（草案）》以来，各地报道的确诊人数迅速上升［1］。我院1996年至2001年7年期间共诊断5例PTE，而2002年至2004年间确诊人数达13例，明显与临床医生的认识及重视程度提高有关。
在PTE的常见易发因素中，与深静脉血栓形成的关系最为密切，其栓子80%左右源于下肢静脉血栓脱落［3,4］。本组资料中有深静脉血栓形成的11例（占61.1%），其中10例为下肢深静脉血栓形成。
PTE的临床表现变化多样，且缺乏特征性，但在许多情况下仍具有很高的提示诊断价值。本组病例胸痛发生率达100%，呼吸困难66.7%，说明胸痛和呼吸困难作为其最为常见的症状［5］，对PTE的诊断具有很高的敏感性。一般认为有典型的“肺梗死三联征”的不超过30%，本组资料（33.3%）与之相近。在体征方面，本组资料显示呼吸增快、肺部湿性罗音及P2亢进最为常见。出现低血压、胸腔积液、明显紫绀的并不多见，可能与本组病例多为非大面积梗塞有关。在辅助检查中，D-二聚体检测均高于正常值，血气分析均有异常，其中P(A-a)O2>2.7kPa 的占100%，提示D-二聚体和动脉血P（A-a）O2>2.7kPa对诊断PTE具有很高的敏感性，作为PTE的初筛指标具有很高的价值［6］。
选择性肺动脉造影作为PTE的诊断“金标准”，具有很高的敏感性和特异性，我院有6例患者即据此确诊。但因该检查方法复杂且为有创性，费用较高，至今未能在临床上广泛应用。在无创性检查项目中，经胸心脏彩色多谱勒超声检查肺血栓发现率仅为15%［7］，但可提供一些间接征象的证据。胸部CT尤其是螺旋CT作为一种容易普及、操作简便、安全的无创性检查，在PTE的诊断中具有重要的地位，其CT肺动脉造影（CTPA）的直接征象可以确诊PTE，但间接征象如肺纹理稀疏区、尖端指向肺门的楔形阴影、肺动脉扩张、右心房及右心室扩大等间接征象结合典型的临床过程并排除其他心肺疾病后，亦可诊断PTE。本组17例患者行胸部CT检查有6例可见血管中断征，其余11例均有明显的间接征象。
未经正确诊断及治疗的PTE患者死亡率高达50～60%，而得到诊治的PTE总死亡率可降至22%左右［8］。我院2002年以前5例患者仅有1例行抗凝治疗，其余4例均死亡，死亡率高达80.0%，2002年以后13例患者有12例接受抗凝治疗，只有1例死亡，另1例未行抗凝治疗者最终死亡。因此，熟悉PTE的临床表现及辅助检查、加强对PTE的认识、并提高对PTE的诊断意识可明显减少其漏诊、误诊率，使PTE患者能得到及时的诊治，从而大大降低PTE患者的死亡率。
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