宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管中远端阻塞疗效观察
【关键词】 宫腔镜
女性不孕的原因有多种,其中输卵管阻塞是女性不孕的常见原因之一,约占20%～40%［1］,输卵管近段阻塞占输卵管阻塞的20%～45%［2］,可通过选择性输卵管造影术和输卵管再通术,使一部分输卵管再通。输卵管中远端阻塞占输卵管阻塞的35%～80%,通过输卵管造影术和输卵管再通术治疗,再通率较低（约45%）［3］,但宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管中远端阻塞,再通率较高。我院自2000年以来,选择有适应症的部分输卵管中远端阻塞的患者进行宫腔镜联合腹腔镜治疗,取得了良好效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源：自2000年1月至2003年1月,我院经输卵管造影确诊为一侧或双侧输卵管中远端阻塞且宫腔形态大致正常的不孕症患者58例,随机分为A组和B组,A组28例(其中19例共36条输卵管为峡部、壶腹部阻塞,9例共14条输卵管为伞端粘连积水)行输卵管再通术,B组30例(20例共40条输卵管为峡部、壶腹部阻塞,10例共16条输卵管为伞端粘连积水)行宫腔镜联合腹腔镜治疗,两组患者在年龄、患不孕症时间、孕产次、流产次数等方面无明显差异。均于月经干净后3～4d手术,术前均行胸部X线片,未发现结核病灶。
1.2 治疗方法：A组行输卵管再通术:输卵管再通术采用美国COOK公司生产的双腔双球囊子宫造影导管及相配套的输卵管再通导丝。在X线透视下,将双球囊子宫导管送入子宫腔内,充气球囊固定导管,在导丝引导下,将5.5F导管置于子宫角输卵管内口处,撤出导丝,经导管注入1～1.5ml造影剂,了解输卵管中远端阻塞部位及成度。再用3F微导管及含铂金标记超软微导丝配合,将导丝送入输卵管后进行分离,使导丝达伞端或进入腹腔。通畅后向输卵管内注入20ml生理盐水及庆大霉素8万单位、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000单位的混合液。若伞端仍粘连阻塞,可经导管向输卵管内加压注射药物,使粘连部分分离,使之通畅。
B组行宫腔镜联合腹腔镜治疗:电视宫腔镜为国产XG-5型(沈阳大学内镜研究所产品),输卵管导管为硬膜外麻醉导管,腹腔镜为德国storz公司生产。方法:在腹腔镜直视下观察盆腔,了解输卵管形态、阻塞部位及输卵管与周围的关系,对盆腔粘连者行盆腔粘连松解,使子宫、输卵管、卵巢恢复其正常生理解剖位置,然后在宫腔镜下行输卵管插管并加压(压力20～24kPa)通液（用稀释的美蓝液）,使输卵管伞端扩张积水,然后腹腔镜下对伞端粘连包裹呈盲端、扩张积水者行伞端粘连松解、扩张成形、切开造口,并使切开部分翻卷以防止术后再粘连。通畅后再向输卵管内注入加有庆大霉素8万单位、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000单位的生理盐水20ml。所有患者术后均常规抗炎治疗1周。
1.3 疗效观察：治疗后3d常规通液一次,术后1～2月月经干净3～5d,再行子宫输卵管造影。观察A、B两组输卵管再通情况。此后随访1～2年,了解受孕情况。
1.4 疗效标准：完全通畅:示输卵管双侧通畅。部分通畅:指一侧完全闭塞另一侧通畅者。
2 结果
自2000年1月至2003年1月对58例患者进行追踪随访,随访时间最长3年,最短1.5年。
表1 A组输卵管再通术后结果 略
表2 B组宫腔镜联合腹腔镜后结果 略
治疗后,A、B两组输卵管再通例数分别为12例、28例；受孕例数分别为3例、14例；发生并发症例数分别为9、11例,其中下腹剧痛A 组4例、B组4例,阴道出血A组5例、B组4例，伞端再粘连A组6例、B组5例。A、B两组再通率、受孕率比较,差异均有极显著性(P<0.001、P<0.05),并发症发生率比较,差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
3.1 输卵管再通术治疗输卵管性不孕的缺点:通过超软微导丝对输卵管的挤压、分离及增大输卵管内流体静压力的作用,使中端轻中度粘连的输卵管获得畅通,但由于输卵管伞端间隙较大,使导丝失去支撑力,很难使其再通,尤其远端扩张积水者,即使经导管加压注射药物使伞端部分粘连分离,也仅有少量药液进入腹腔,卵子也很难进入输卵管内。
3.2 宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕的优点:对经输卵管造影和腹腔镜检查证实为输卵管性不孕的患者,联合应用宫腔镜治疗,可使输卵管痉挛、炎性渗出物、脱落细胞形成的栓子堵塞或轻微的粘连而致假阳性［4］的患者得以治疗,从而恢复输卵管通畅。可同时在直视下一次性发现宫腔及盆腔异常情况并治疗,如宫腔、宫角部粘连分离,子宫纵隔切除,子宫内膜息肉摘除等,腹腔镜虽然对输卵管中近端阻塞的治疗没什么好办法,但对扩张、粘连的输卵管远端却能暴露很好的手术视野,通过对粘连的输卵管伞端切开、分离、造口并使之卷曲后,减少了再粘连的发生,从而使卵子很容易进入输卵管内,大大地增加了再通率和受孕机会。
3.3 输卵管选择再通治疗的适应症:根据输卵管造影表现选择,有些患者由于长期慢性炎症刺激,导致输卵管僵硬、顺应性下降,失去了收缩功能,输卵管壶腹部及伞端呈球形积水、扩张，失去正常粘膜皱襞。这些患者治疗过程中容易发生输卵管穿孔、再粘连等,且由于输卵管已失去收缩、蠕动功能,受孕机会低。因此,这类患者我们不主张行再通术。
3.4 术后通液治疗的作用:术后3d向宫腔内加压注射药物(生理盐水20ml、庆大霉素8万单位、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000单位),可以预防再粘连的发生,加快输卵管修复,防止感染。
宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管中远端阻塞性不孕,输卵管再通率及受孕率均高于其他方法,可在临床推广应用。
：
［1］金国，李诚信，鲍林，等.应用不可塑形导管经宫颈插管行输卵管再通术：附100例报告［Ｊ］.中华放射学杂志，1998，32：59-60.
［2］黄耀明，张光复，李德泰，等.一种新导入器在不孕症介入治疗中的临床应用［Ｊ］.中华放射学杂志，2002，36：51-52．
［3］Urmond As,Rosch J. Nonsurgical fallopian tubs recanalization for treatment of infertility［Ｊ］. Radiology,1990, 174:472-473．
［4］朱桂金,罗丽兰,林华. 联合应用宫腔镜与腹腔镜行输卵管插管再通术［Ｊ］.中华妇产科杂志,1993,28:420.
