胸内食管胃吻合口瘘16例诊治分析

                 作者：姚维深　郭慧梅　李开河

【关键词】  食管

　　摘要:目的:探讨胸内胃食管吻合口瘘的诊断和。方法：我院自1994年1月至2003年12月对353例贲门癌、 食管癌行切除左胸内吻合术，术后并发吻合口瘘16例，根据患者不同临床表现、 胸片、 B超及胸部CT结果选择并改进治疗方法，12例选择手术治疗，4例保守治疗。对治疗结果进行回顾性分析。结果：1例高龄患者再手术后并发心衰死亡，死亡率6.25%(1/16),其余病例均治愈。2例术后再发瘘，经保守治疗痊愈,发生率16.67%(2/12)。结论：早期诊断、 恰当选择和改进治疗方法能提高胸内吻合口瘘的疗效。B超和CT结合使用有助于诊断和指导治疗。

　　关键词: 食管癌；贲门癌；手术；吻合口瘘

　　Diagnosis and Treatment of 16 Gastroesophageal Anastomotic Fistula

　　　Abstract： Objective:To investigate the diagnosis and treatment of gastroesophageal anastomotic fistula (GAF) in left chest.Method: Resection and gastroesophagostomy was performed in 353 patients with esophageal and cardic cancer from January 1994 to December 2003. GAF occurred postoperatively in 16 patients.The different treatment for 16 patients was choosed and improved according to individual clinic findings and results of chest X-ray,CT,B-ultrasound. Reoperation was performed in 12 patients and conservative treatment in 4.The outcome of treatment was retrospectively reviewed.Result:1 aged patient was dead post-reoperatively with a mortality rate of 6.25%(1/16).The cause of death was heart failure.The others were cured including 2 patient with re-fistula after reoperation through conservative treatment.The rate of re-fistula was 16.67%(2/12).Conclusion:It can improve the outcome for the patients with GAF to diagnose early,choose and improve treatment properly.A combined use of B-ultrasound and CT is beneficial to diagnosis and guide treatment.

　　Key words：Esophagus cancer；Cardic cancer；Operation；Anastomotic fistula
　　胸内吻合口瘘是食管癌、贲门癌手术的第一并发症,也是第一死因［1］。发生率国内外多数报道在3～5%之间，死亡率曾高达50%［2］。虽近年来已明显下降，但降低吻合口瘘的发生率和死亡率仍是胸外科医生努力探讨的问题。自1994年4月至2003年12月,我院共行食管癌、 贲门癌切除,胃食管左胸内吻合术353例,术后吻合口瘘16例,发生率4.53%,其中12例接受再手术治疗,1例死亡,其余治愈。4例保守治疗均治愈。现结合分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料：本组16例，男13例，女3例。年龄45～75岁，中位数年龄58岁。胸中段食管癌6例，胸下段7例，贲门癌3例。术后病理诊断：鳞癌13例、腺癌2例、小细胞癌1例。切缘有癌细胞侵润2例。术前所有患者营养均良好。手术均采用左胸入路，主动脉弓下吻合9例，弓上吻合7例。吻合口瘘均发生在术后2～10d，经B超定位、口服美蓝并胸穿等检查后确诊。

　　1.2 治疗方法：本组中4例患者吻合口瘘发生于术后8～12d，感染中毒症状轻，X光胸片、B超定位及CT提示包裹性胸内积液，采用保守治疗。给予禁食、胃肠减压、静脉营养支持、根据胸液细菌培养药敏试验抗感染治疗、胸腔引流（其中2例在B超定位穿刺抽液并冲洗，另2例行胸腔闭式引流）。另10例患者8例瘘发生于术后2～6d，2例在术后8d和10d,中毒症状明显并发心率失常、呼吸>26次/min，X光胸片提示大量胸内积液，CT和B超定位提示非包裹性，给予保守治疗无效，6例24h内未见病情好转，即二次手术，4例经2～3d保守治疗病情无好转再次手术。2例食管残端有癌细胞侵润患者，均24h内再次手术。手术经原切口入路，瘘口大小在吻合口1/4周以内6例，剪去外翻粘膜和坏死组织，对端缝合，外加上提带蒂大网膜包盖瘘口；瘘口超过吻合口1/4周4例，原为弓下吻合2例，予以切除后重新弓上吻合，外加大网膜包盖；原为弓上吻合2例，予以切除后重新行颈部吻合。2例切缘有癌细胞侵润者，原均为弓下吻合，予以切除后改为弓上吻合，术后病理证实切缘无癌细胞残留。行颈部吻合者,颈部放置胶管引流,左胸一般闭式引流;行修补或重新弓上吻合者,左胸放置带侧孔引流管管断孔置于吻合口附近,在肋膈角处作另一侧孔,在心膈角无血管区缝一针固定引流管,经第二肋间放置一冲洗管,管端置于吻合口附近,术后予以持续冲洗,根据引流情况先拔除冲洗管后拔除引流管。术后胃肠减压、抗感染、静脉营养支持平均10d，改为鼻饲。

　　2 结果

　　1例75岁高龄患者再手术后d3起床排便时突发心衰经抢救无效死亡，其他患者均治愈，死亡率6.25%。2例术前保守超过2d再手术患者术后再发瘘，经保守治疗痊愈，二次手术瘘再发率16.67%。

　　3 讨论

　　3．1 诊断：胸内吻合口瘘的诊断一般根据临床表现、胸片、口服美蓝后诊断性胸穿可以明确诊断。然而瘘口大小和发生时间不同,临床表现和胸积液的类型也不同。结合临床表现、B超和CT结果可提高对病情的诊断，更有利于选择恰当的治疗手段。内镜可造成瘘口扩大，故不被提倡。本组病例均行胸部B超及CT检查，结果4例诊断包裹性胸积液采用保守治疗患者中毒症状明显轻于10例诊断非包裹性积液而采用手术治疗患者，瘘发生时间也相对较晚。

　　3．2 对于吻合口瘘的治疗一直存在不同观点。有报道认为经保守治疗多数能够治愈［3］。近10年多数学者对早期发现早期手术持积极态度［4，5］。但临床上，吻合口瘘发生时间早晚及瘘口大小不同，表现也不同。发生在术后3d为早发瘘，胸积液早期很难局限，表现中毒症状重，病情很快恶化。超过一周发生的为迟发瘘，因胸膜粘连已经形成，肺已经充分复张，胸积液易局限，中毒症状轻，病情易控制。经过对本组16例患者治疗,我们认为须根据实际病情选择恰当的治疗方法:①早发瘘患者胸内瘘出量多,渗出明显,易引起引流管堵塞,中毒症状明显,病情快,短期保守治疗无效,应果断采取手术治疗。我们主张保守治疗不超过24h,时间过长,如病情得不到缓解,患者可能因休克或心、肺、肾功能障碍等并发症而丧失手术机会,或因组织水肿增加手术难度,术后出现再瘘机会大。本组中有8例患者(包括2例残端癌细胞侵润)在瘘发生后24h内再次手术, 术后无再发瘘，病情恢复顺利。其余4例保守治疗时间较长，术中明显组织水肿，操作困难，2例术后再瘘。②残端癌是吻合口瘘发生的原因之一，为简化手术而只行修补既达不到治疗的要求，再瘘的机会也很大。本组2例予以手术切除后再吻合，疗效满意。③对于中毒症状轻，一般状况较好，胸积液有局限可能的患者，主张保守治疗。手术可能破坏胸内粘连，引起感染扩散，加重病情。

　　3．3 改进治疗方法降低死亡率。吻合口瘘一般病情较长，丧失经口肠内营养，易引起胃肠功能紊乱和细菌易位，营养支持必不可少，并且应尽早恢复肠内营养。修补和引流是手术的必要方法，但有报道修补的成功率只有33.3%［5］，只能由“大瘘”变为“小瘘”；传统的闭式引流因胸内纤维渗出易堵塞影响效果。在本组手术治疗中，再瘘发生率16.67%。我们体会到手术方法改良至关重要，总结如下：①瘘口较小采用修补并大网膜覆盖，瘘口较大采用切除重新吻合。大网膜抗感染能力强，而胸膜因炎症水肿抗感染能力下降，采用大网膜覆盖瘘口效果较好；②改进引流方法，带侧孔引流管引流效果较好，不易堵塞；③留置高位胸内冲洗管，既可稀释纤维渗出，加强引流作用，又利于减轻感染和组织水肿，缓解中毒症状；④高龄患者心肺功能差，手术并发症多，应严格掌握手术适应征。

　　：

　　［1］姚玉春，胥永忠，赵雍凡．食管癌患者围手术期死亡的高危原因分析［Ｊ］．胸心血管外科临床杂志，2002，9（4）：311-312.

　　［2］任国光，周允中，主编．胸外科手术并发症的预防与治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2004．358.

　　［3］汲克强,赵善东,赵德元,等.四管法治疗食管癌切除术后胸内吻合口瘘［Ｊ］.中国胸心外科临床杂志,1999,6(1)：44-45.

　　［4］杨光煜,李俊秀,王平凡,等.老年人胸内食管胃吻合口瘘与早期急性呼吸衰竭［Ｊ］.中华胸心血管外科杂志,2000,16(2)：107-108.

　　［5］张坤谋.胸内食管胃吻合口瘘的再手术治疗［Ｊ］.中华胸心血管外科杂志,2001,17(6),357.