38例老年人贲门癌经腹全胃切除术临床分析

                        作者：蔡高阳　陈维荣　陈业希　李廷汉　郑成坤　庄潮平

【关键词】  老年人

　　摘要：目的：探讨老年人贲门癌的手术方法。方法：回顾性分析了38例老年人进展期贲门癌经腹全胃切除术，术后随访时间1～5年。结果：全组无手术死亡及吻合口漏发生。随访1、3、5年生存率分别为73.68％、52.63％和22.86％。结论：老年人贲门癌应首选经腹探查，大部分进展期老年人贲门癌选择恰当的消化道重建方式经腹全胃切除术有利减少并发症且远期效果良好。

　　关键词：贲门癌；手术

　　Clinical Analysis on 38 Senile Cases of Cardiac Carcinoma with Total Grastrectomy

　　Abstract： Objective： To explore the operative methods for senile patients with cardiac carcinoma. Method： 38 senile patients with cardiac carcinoma in developing stage and administered total gastrectomy were analyzed and 1～5 years follow-up were given. Result： No operation deducing death and no anastomosis fistular occur and the 1, 3, and 5-year survival rates were 73.68%, 56.63%, and 22.86% respectively. Conclusion： Laparotomy might be the optimal treatment to the senile patients with cardiac carcinoma, reconstruction of digestive tract might be suitable for most of the senile patients with developing cardiac carcinoma, total gastrectomy may diminish the occurrence of complications and may give a better long-term survival rate.

　　Key words：Cardiac carcinoma；Surgery
                                                                                           
　　我院1993年3月至2004年3月间共收治贲门癌270例，其中65岁以上的老年患者60例，占全部病例的22.00％。60例中手术切除54例，经腹全胃切除38例。现就此38例手术体会结合报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组38例中，男23例，女15例。年龄65～84岁，平均年龄74.14％。病理类型：乳头状和管状腺癌20例（52.63％），粘液腺癌9例（23.68），低分化腺癌8例（21.05％），类癌1例（2.63％）。胰尾癌性浸润4例，炎性浸润2例。38例标本两切缘均没有癌细胞残留。按ＴＮＭ分期，Ⅱ期8例（21.05％），Ⅲ期21例（55.26％）,Ⅳ期9例（23.68％）。

　　1.2 手术方法：先采用上腹正中切口入腹腔探查，证实可经腹腔切除者，再将切口向上延长至剑突左旁，并切除剑突，向下延长至脐下3ｃｍ。38例全胃切除中行脾胰尾联合切除者6例，腹腔内食管切除长度为4ｃｍ～7ｃｍ，淋巴结清扫原则上达第2、3站。消化道重建方式：食管空肠端侧吻合加空肠襻侧侧吻合（Lahey法）13例，Ｒoux-Y食管空肠端侧吻合（Ｏrr法）7例，食管Ｐ形空肠襻Roux-Y端侧吻合18例。

　　2 结果

　　并发症：本组没有手术死亡，也没有吻合口瘘发生，左膈下脓肿1例，呼吸道感染4例，上述并发症均经治疗痊愈。随访：早期吻合口狭窄1例，出现于Ｏrr法组，经内镜食道扩张治疗好转。返流性食管炎5例，均出现于Lahey法组。本文38例中生存1年以上者28例（73.68％），3年以上者21例（52.63％），5年以上者8例（22.86％）。

　　3 讨论

　　我们认为老年人贲门癌多数病例宜做全胃切除术。贲门癌系胃癌的一个类型，该部位病变临床表现含糊，早期出现吞咽不适，胸骨后和上腹胀痛等消化道症状或胃返逆食管现象并未引起老年人的注意，而贫血、体重下降，特别是吞咽困难时，已不是贲门癌的早期表现，普通的吞钡Ｘ线检查在病变早期也容易漏诊，所以临床病例以中晚期居多。从本组探查的结果来看，大部分贲门癌属于进展期，特别是在小弯侧的浸润范围多已超过一个分区，具有做全胃切除的手术指征。有作者认为全胃切除术不但不会增加术后的并发症发生率及病死率，而且能有效防止返流性食管炎的发生，并且远期疗效佳［1］。如果勉强做近端胃切除，则切缘癌细胞阳性、淋巴清扫不彻底，吻合口张力高等并发症必将增加。且有较多的资料显示，只要选择恰当的代胃方式，全胃切除和胃次全切除术后的并发症及生存质量没有差别［2，3］。虽然我们这一组病例临床分期较晚，但效果特别是5年生存率还是比较理想的。所以我们认为，多数病例经腹腔探查后宜做全胃切除术，尽量达到Ｄ3根治。若因为病人年龄大，为了争取近期效果而忽视手术的根治性是不明智的。并且多数学者认为经腹全胃切除对进展期老年人贲门癌是安全术式［4］。

　　老年人机体免疫力差，并存心肺疾病者也较多，手术耐受力有限，且宜全胃切除及腹腔脏器切除可能，由此老年人贲门癌应首选经腹探查，经腹行贲门癌根治术创伤小，心肺功能干扰轻，术后恢复快，对腹腔淋巴结的清扫和脾胰等受累脏器的处理更具有独特的优点，术中发现经腹切除困难时也容易改成胸腹联合切口。如果施行胸腹联合切口或开胸手术，必将增加围手术期死亡率和并发症发生率。Takeshita［5］等应用放射免疫法对44例贲门癌进行了测定，发现食管浸润长度小于1ｃｍ者，胸腔淋巴结无转移，而大于1ｃｍ时，胸腔内淋巴结转移率可达50％。我们在手术过程中，上下延长切口，去除剑突以后，安置链条吊式牵开器，撑开并向上向前提肋弓，必要时还可切断左肝三角韧带，这样一般都可提供良好的膈下术野，经腹腔切除横膈与食管返折处腹膜，切开食管裂孔弓部及两侧膈肌脚，切断迷走神经，清扫周围淋巴结，可将食管向下拉出腹腔7ｃｍ～9ｃｍ，距贲门肿块上4ｃｍ～7ｃｍ处横断食管再行食管空肠吻合是完全可行的。有作者认为这种改良入路经腹手术，弥补传统经腹手术食管切除不足及下纵隔淋巴结清扫困难，又避免经胸手术腹腔淋巴结清扫不足及切除范围受限［6］。如果术中发现无法保证切缘癌细胞阴性和排除胸腔淋巴结转移时，我们就改为胸腹联合切口继续手术。在手术切除的54例老年人贲门癌中，腹腔内行全胃切除者38例（70％），无一例切缘癌细胞残留，也没有吻合口瘘发生。

　　1999年前，食管空肠吻合我们采用手工操作一层缝合，用食管钳钳夹食管残端（距切缘约1.5ｃｍ），先全层缝合后壁5针，一起打结，必要时每两针间加一针，再全层缝合前壁5针，一起打结，线结打在食管外，并使吻合口稍内翻，必要时每两针加缝一针。这样保证全层缝合，对合整齐，缝合针距均匀，针针可靠。食管空肠吻合完成后，将吻合口四周空肠浆肌层与膈肌食管裂孔周围腹膜间断缝合几针，使吻合口悬吊固定，确保吻合口无张力，防止吻合口瘘的发生。由于吻合器的、应用及技术的提高，1999年以后我们普遍使用吻合器，将食管胃游离后不象手工吻合那样先切断食管，而是在肿瘤上方食管前壁切开食管置入蘑菇头吻合器中心杆，在预定切除食管处用丝线全层缝合一周，必要时再利用缝合线反绕食管结扎一周，然后在结扎线的下方约0.5cm处切断食管，靠拢吻合器时注意避免周围组织钳入吻合口，最后用力吻合时注意机身不晃动，一次吻合成功，避免多次吻合。我们的经验，吻合器如操作得当，具有吻合满意、可靠，缩短手术时间及保证食管切除长度，吻合质量满意。

　　理想的消化道重建方式应达到以下功能：①代胃有较好的储存功能，使食糜不过早地排空；②尽量接近正常的生理通道；③防止肠液返流，减少返流性食管炎的发生；④操作尽量简单。目前繁多的“代胃手术”都无法达到理想效果。在本组的三种重建术式中，Orr法食物储存功能差，影响患者术后的消化吸收功能。Lahey 法操作简单，但返流性食管炎的发生率高达38.46％（5/13）。近年来我们逐渐采用食管Ｐ形空肠襻Ｒoux-Y吻合法，它操作简单，有一定的储备食物功能，且可有效地防止返流性食管炎的发生，为提高病人的生存质量创造了条件［3，7］，是目前值得推荐的术式方式。

　　：

　　［1］黄昌明，张祥福，卢辉山，等．全胃切除术治疗胃底贲门癌的远期疗效［Ｊ］．中华外科杂志，2003，41（10）：729-731．

　　［2］Braga M , molinari M , Zuliani W , et al . Surgical treatment of gastric adenocarcinoma : impact on survival and quality of life. A prospective ten years study［Ｊ］ . Hepatogastroenterology , 1996，43(7):187.

　　［3］Buhl k ,Lehnext T , Schlag P ,et al . Reconstruction after gastrectomy and quality of life［Ｊ］. WorldJ Surg,1995，19(4):558.

　　［4］刘斌，秦生平，刘弋．70岁以上进展期贲门癌患者103例临床分析［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，2005，8（1）：53-55．

　　［5］Takeshita K , Ashikawa T ,Tani M , et al . Clinicopathologic features of gastric cancer infiltrating the lower esophagus［Ｊ］. World surg，1994，18:428.

　　［6］郭国平．贲门癌切除术3种手术入路的比较（附353例随访结果分析）［Ｊ］．癌症，2002，21（2）：189-191.

　　［7］袁增江，候钰，韩庆国，等．经腹全胃切除P型空肠袢代胃术治疗贲门部癌［Ｊ］．医师杂志，2004，6（1）：84-85，89.