外周血及腹腔游离血孕酮在异位妊娠中的诊断价值
【关键词】 腹腔
摘要：目的：探讨异位妊娠（EP）患者外周血及腹腔游离血孕酮（P）的变化及临床意义。方法：用放免法测定EP患者外周血、腹腔游离血P及β-HCG含量，并以正常宫内妊娠血清P及β-HCG做为对照组。结果：EP组的血清P含量显著低于宫内妊娠组；EP患者腹腔游离血P、外周血P越高，腹腔内出血越多（P＜0.001)。结论：外周血及腹腔游离血孕酮在异位妊娠的发生、及早期诊断中有重要作用。
关键词：异位妊娠（EP）；孕酮（P）；绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)；正常妊娠
Diagnostic Value in Ectopic Pregnancy of Peripheric Blood and Dissociating Blood Progesterone in the Abdominal Cavity
Abstract: Objective: To discuss the changing regularity and clinical significance of the patients with ectopic pregnancy of peripheric blood and dissociating blood progesterone in the abdominal cavity. Method: 35 EP patients were detected for the content of progesterone and β- HCG in peripheric blood and hemoperitoneum by radioimmunoassay, and contrasted to that of the group with normal pregnancy. Result: The content of EP group’s serum P is remarkably lower than that in the normal pregnant group; the higher EP patients in dissociating hemoperitoneum P and peripheric blood P, the more the hemorrhage in the abdominal cavity (P < 0.001). Conclusion: Peripheric blood and dissociating blood progesterone in the abdominal cavity play an important role in the occurrence, development, and early diagnosis of ectopic pregnancy.
Key words:Ectopic pregnancy；Progesterone；β- HCG；Normal pregnancy
异位妊娠是妇科常见急症，其发病率近年逐渐上升，一旦破裂导致腹腔内出血可危及生命。动态测定外周血β-HCG已成为诊断EP的重要手段，而外周血孕酮（P）的作用也越来越受到重视。本研究通过对EP患者外周血及腹腔血β-HCG、P进行测定，旨在探索其在EP中的临床应用价值。
1 资料及方法
1.1 一般资料：我院2004年7月至2005年4月剖腹探查或腹腔镜下手术的EP病人35例，其中流产型31例，破裂型4例。对照组宫内妊娠15例，通过B超发现宫内妊娠囊伴有胎心确定。两组孕期≤2个月，年龄EP组18～43岁，平均30.5岁；宫内妊娠组19～42岁，平均30岁。
1.2 方法
1.2.1 放免测定：取EP病人当天肘静脉血，或腹腔游离血5ML,离心后取上清液，置－20℃冰箱保存。试剂盒采用ACCESS全自动微粒子化学发光免疫分析系统 （美国BECKMANCOULTER和法国PASTURE研究院提供），按照试剂盒说明 测定P值及β-HCG。
1.2.2 和统计学方法：两均值比较用t检验，两组测定值的分析用相关分析。
2 结果
2.1 两种妊娠后果的P和β-HCG的平均浓度和标准差见表1。
表1 两种妊娠后果的血清P和β-HCG的水平比较（略）
2.2 腹腔出血量与外周血及腹腔游离血P的关系,见表2。
表2 腹腔出血量与外周血及腹腔游离血P的关系（略）
3 讨论
近年来，异位妊娠（EP）发生率逐年上升，而EP破裂出血是妊娠早期妇女死亡的主要原因之一［1］。目前EP的诊断方法日趋完善，但对于妊娠6周前，B超检查亦较难得到明确的孕囊图像，且EP时可出现宫内假孕囊而难以与正常宫内妊娠鉴别;血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）动态测定变化大，一般需48h后方可获得，这样可造成延误诊断，从而耽误。由于EP时血P水平较低，且30分钟即可获得，从而为EP提供了又一快速诊断方法。
本研究结果显示：EP早期血清β-HCG及P的水平明显低于宫内孕组，其差异非常显著（P＜0.001)。其原因可能为妊娠时合体滋养细胞产生HCG，循环中的HCG大部分以整个分子的形式存在，少部分以α及β亚基的游离形式存在。而EP胚囊着床部位缺乏正常的蜕膜组织，必然引起供血不足而导致绒毛发育不良，故β-HCG分泌较正常同孕龄的宫内妊娠少。国外报道存在两种看法：Johnson等［2］认为EP患者周围循环中，P在早期来源于黄体，且黄体很快衰退，约在5周时滋养层就变为所有激素的最大来源。由于滋养层本身发育又差，结果导致血清β-HCG及孕酮的低水平。而Dawood等［3］研究认为有些EP患者排卵前卵泡发育可能存在缺陷，黄体发育欠佳，产生孕酮少，这可能影响卵管运动，导致异位妊娠。
血孕酮在早期不论宫内妊娠或异位妊娠均稳定持续存在。本研究同时显示：P与腹腔出血量有密切关系，即外周血及腹腔游离血P越高，腹腔出血量越多。说明EP时孕酮由滋养层组织分泌，其绒毛活力越大，侵蚀能力越强，越易引起大出血。近年国外学者认为腹腔游离血P较外周血增高的原因主要为腹腔血中的P直接从输卵管伞端或破口流入腹腔，在人体恒温及静止环境中保持较长时间，含量较稳定，而静脉血循环中的P一部分由肝脏代谢后、经肾脏排出体外；另一部分由肝脏、肾脏及内皮系统灭活［4］。本研究发现当腹腔出血量＞400ml后，外周血及腹腔游离血P水平有显著性差异(PAC＜0.001)；而腹腔出血量较少时（≤200ml），外周血及腹腔游离血P两者水平差异不显著(PAB＞0.05)，说明循环血量的改变对两者的浓度有直接的影响。即当出血量较少时，上述原因的作用并不显著，此时腹腔可理解为血循环池，随着出血量的增多，循环血量进一步减少，外周血与腹腔游离血P的浓度将出现明显变化，临床上可以据此作为病变严重程度的重要指标，其往往提示此时需及时手术；反之,血孕酮值较低，则保守治疗成功率可能较高。
目前，测定血孕酮在疑为异位妊娠患者中其临床应用价值已得到一致认可。本研究提示通过测定外周血孕酮可为异位妊娠选择治疗方式提供临床指导依据。最近有统计学分析宫外孕病人手术后血孕酮值的变化是一个独立指标，不能被血β-HCG替代［5］，而血P有助于临床治疗方法的合理选择，从而提高药物治疗成功率，并作为预测疗效的重要指标。
文献：
［1］Tay JI, Moore J, Walker JJ, et al. Ectopic pregnancy［Ｊ］.BMJ, 2000,320(72):916-919.
［2］Johnson MR, et al. Corpus luteum failure in ectopic pregnancy［Ｊ］. Hum Reprod,1993，8(9):1491．
［3］Dawood MY, et al. Human corpus luteum: human chorionic gonadotropinreceptors during ectopic pregnancy［Ｊ］.Fertil Steril,1994，62(4):711．
［4］李士珍，庞义存，马秀敏，等. 腹腔血及静脉血hCG测定诊断异位妊娠的比较［Ｊ］. 实用妇产科杂志，1992，8（1）：34．
［5］Gravier A, Descargnes G, Voisin F,et al. Plasma progesterone kinetics following surgical treatment of ectopic pregnancies ［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Boil, 2001, 97(1):65-70．
