血液灌流抢救重度有机磷中毒患者的护理
【关键词】 重度
摘要：目的：探讨血液灌流抢救重度有机磷中毒患者的最佳护理。方法：应用JMS SDS－20透析机和珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA型血液灌流器对24例急性重度有机磷中毒患者进行血液灌流，并充分做好灌流前准备，灌流中监护，灌流后的护理，及时处理并发症，防止不良反应发生。结果：22例抢救成功治愈出院，2例死亡。结论：加强血液灌流中的各项护理工作，严格执行操作规程，预防交叉感染，防止并发症等护理措施是抢救重度有机磷中毒病人成功的重要保证。
关键词：血液灌流；有机磷中毒；护理
Nursing the Severe Phosphous Poisoning Patients in Blood Infusion Course
Abstract :Objective : To find the best nursing method for the phosphous poisoning patients in blood infusion course. Method : 24 cases severe phosphous poisoning patients were infused the blood with two kinds of machine .All of the cases were prepared throughly , detecting and nursing in the courses , dealed with the complications. in order to advoid the the effect occure.Result : 22 cases were cured , 2 cases dead . Conclusion : The key to nurse severe phosphous poisoning patients is strengthening the nurses in blood infusion course , obeying the nursing rules, preventing crossing infection and complications.
Key words: Blood infusion ; Phosphous poisoning; Nursing
我院自2001年至2003年采用血液灌流抢救24例重度有机磷中毒患者，取得良好疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：24例患者中，男9例、女15例，年龄18～65岁；均为口服中毒。其中氧化乐果5例，乐果7例，敌敌畏3例，甲胺磷中毒9例，就诊时均处于昏迷状态，胆碱酯酶活力值 >0.30，符合重度中毒诊断标准［2］。24例患者均在急诊室常规洗胃，应用阿托品，胆碱酯酶复活剂等综合抢救的基础上直接送血透室进行血液灌流治疗，从服药至血液灌流，时间为3～10h。
1.2 材料与方法
1.2.1 材料：采用JMS SDS－20透析机和珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA型血液灌流器。
1.2.2 治疗方法：所有患者均常规予以清水洗胃，吸氧，静注阿托品、解磷定，使患者快速达到阿托品化并维持到血液灌流。选择桡动脉、足背动脉，外周静脉穿刺或锁骨下静脉置入单针双腔管建立临时血管通路，一次灌流2h，血液速度保持120～180ml/min。以肝素作抗凝剂。
2 结果
24例患者治愈22例，死亡2例（死亡病例均为服毒量大，中毒时间过长，在院外延时抢救时机并发肺水肿和脑水肿，最终死于呼吸循环衰竭。20例昏迷患者在首次血液灌流后30min～24h内神志转清，2例于次日再次进行血液灌流，最长1例清醒时间为40h。治疗过程中5例出现低血压，1例皮下出血及血尿，2例气管扦管呼吸机机械通气。无寒战、发热、凝血、空气栓塞等并发症。
3 护理
3.1 灌流前准备
3.1.1 阻止毒物继续吸收：急性有机磷中毒患者就诊不管服药时间多长，都均用清水作洗胃溶液，采用自动洗胃机彻底洗胃，观察以洗出液为清亮、无色、无味为终止标准［3］。洗胃完毕，更换病人衣服，防止毒物经皮肤吸收。
3.1.2 生命系统支持：吸氧，建立静脉通路，常规应用阿托品，胆碱酯酶复能剂，利尿，辅助呼吸，必要时使用中枢兴奋剂、升压药等措施，旨在控制症状和支持生命器官为血液灌流打好基础。
3.1.3 密切观察病情：严密观察患者神志、生命体征及抢救用药的反应，随时掌握病情变化为医生提供血液灌流指征。同时应及时准确采集化验标本。
3.1.4 血透室准备：血透室常规消毒并备齐各种急救药物和器械。灌流装置应预先消毒备用，先用500ml 5％GS注射液灌注灌流器和管道。继而用2000ml生理盐水冲洗，速度为200～300ml/min，冲洗后用500ml生理盐水内加肝素100mg冲洗300ml，剩200ml以速度80ml/min循环冲洗20min。
3.2 血液灌流中的监护
3.2.1 成功的动静脉穿刺是使血液灌流顺利进行的保障。我院早期开展血液灌流技术，一般常选择挠A或足背A引血，外周静脉回血，近年来应用单针双腔管后常选择锁骨下或颈内静脉置管建立临时血管通路。在血液灌流过程中应密切注意保持管道畅通，避免受压扭曲、反折、脱落。对昏迷、躁动、抽搐等患者适当上束带，固定好手脚，以免穿刺针移位和脱出，影响正常进行。
3.2.2 心电监护：由于重度有机磷中毒患者病情危重变化快，严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，同时注意观察心率、神志、瞳孔及尿量的变化，并做好记录。本组5例病人在血液灌流开始1h内都出现不同程度血压下降，立即减慢血液速度至50～70ml/min，以减少每分钟从身体内引出体外的血液量，保持头低脚高位，同时从管路的静脉端注射高渗葡萄糖50～100ml或生理盐水200～300ml快速静脉滴注，以扩充血容量，必要时用升压药，使收缩压维持在90mmHg以上，经处理后血液灌流得以顺利进行。
3.2.3 保持呼吸道畅通：患者取平卧头偏一侧，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，防止窒息死亡。保证氧气供给，氧流量4～6L/min。
3.2.4 凝血的观察：在血液灌流过程中发生凝血将严重影响血液灌流效果，甚至被迫终止血液灌流。其原因分别为肝素用量不足；血流量不足；环境温度过低等。因此，在治疗过程中，必须严密观察早期凝血现象，及早给予对症处理。如适当加大肝素用量；了解血容量不足的原因并分别给予纠正； 把环境温度提高到24～26℃；血液温度保持在37℃左右；以保证有效血液灌流效果。
3.2.5 出血的观察：血液灌流过程中对血小板的吸附作用和使用抗凝剂均可导致不同程度的出血现象，其主要表现皮下出血及血尿，一般发生于灌流开始的2h内。本组1例于灌流1h后出现皮下出血，尿液可见肉眼血尿，急查血小板65×109／L，立即减少肝素用量，1h后肉眼血尿消失至灌流结束未再出现出血。对于肝素用量过大，可在治疗结束后缓慢静脉推注鱼精蛋白中和肝素，肝素与鱼精蛋白比例11。
3.2.6 灌流综合症：血液灌流30～60min后，个别患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状。这可能与血小板、白细胞与吸附剂表面相互作用并释放血管活性物质和其它刺激因子有关。予以静脉注射地塞米松5～10mg后症状缓解，一般不需中断血液灌流。
3.2.7 严格执行操作规程及消毒隔离制度，加强血液灌流管道系统的接头管理，在治疗过程中严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染。
3.3 灌流后的护理
3.3.1 灌流中使用肝素剂量较大和血液有形成份与灌流装置粘连或沉积，患者血小板值均有所降低，出血倾向仍存在。因此，应定时监测血小板及出凝血时间，注意穿刺部位局部压迫止血，并观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现出血应立即进行止血处理。
3.3.2 部分患者灌流后意识尚未完全恢复，仍需按昏迷病人护理常规进行护理，注意观察对外界刺激的反应，做好基础护理，防止并发症。
3.3.3 心理护理：急性重度有机磷中毒患者，服药的原因是由于社会、家庭、自身等因素导致的心理失衡，因而采取极端的行为损坏自己。待患者意识恢复后护理人员应针对其心理特征，予以情绪上支持和认识上的帮助，减轻患者心灵上的创伤，唤醒患者重新生活的信心。
4 小结
急性重度有机磷中毒应强调争取时间，对抢救各类中毒患者经积极内科治疗后，于服毒6～8h内进行血液灌流是抢救重症药物、毒物中毒成功的关键。血液灌流只能清除毒物本身而不能纠正毒物引起的病理、生理改变。因此，必须在综合治疗的基础上最好争取早期施行血液灌流，清除率较高，可缩短昏迷时间，减少并发症，提高治愈率，降低死亡率［4］。而加强血液灌流的前、中、后护理，严密观察病情，严格执行各项操作规程，防止并发症发生等护理措施是抢救重度有机磷中毒病人成功的重要保证。
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［1］李兰娟，主编．人工肝脏［Ｍ］.杭州：浙江大学出版社，2001.104.
［2］张力．25例有机磷农药中毒死亡后病人原因分析［J］.危重病急救医学，1993，3（2）：119.
［3］余爱珍，编．基础护［Ｍ］.南京：江苏科技出版社，1985.132-137.
［4］张秀芳，唐文华，郭广芹，等.血液灌流抢救急性口服有机磷农药中毒411例［Ｊ］.危重病急救医学，2003，12（15）：738.
