微创颅内血肿引流术治疗高血压脑出血临床分析
【关键词】 血肿
摘要：目的：观察微创颅内血肿引流术脑出血的疗效。方法：46例脑出血患者随机分为两组，治疗组采用微创颅内血肿引流术，对照组采用传统内科保守治疗，观察1个月后临床疗效和6个月时日常生活能力(ADL)。结果：治疗组1个月时有效率和显效率达78.26%、52.17%，明显高于对照组的43.48%和21.74%(均P<0.01)。6个月时治疗组存活率(78.26%)明显高于对照组(47.83%)，治疗组日常生活能力好于对照组(均P<0.01)。结论：微创颅内血肿引流术是治疗脑出血的一种有效方法，能明显提高疗效、改善患者生存质量。
关键词：微创；颅内血肿引流术；脑出血
Clinical analysis of cases with hypertensive cerebral hemorrhage treated by microtrauma drainage of intracranial hematoma
Abstract: Objective：To observe the therapeutic effect of patients with hypertensive cerebral hemorrhage treated by microtrauma drainage of intracranial hematoma. Methods： 46 cases with cerebral hemorrhage are divided into two groups at randomly, the observation group treated by drainage of intracranial hematoma,the control group treated by traditional internal medicine. We observe the clinical effect after treatment one month and the ADL at sixth month. Results： After treatment one month ,the effective rate and excellent rate of the observation group(78.26%). At sixth month, the survival rate of observation group(78.26%) is higher than the control group(47.83%);the ADL of the observation group is better than the control group. Conclusion： The microtrauma drainage of intracranial hematoma is an effective way to treat the patients with cerebral hemorrhage ,it can improve the survival quality of the patients obviously.
Key words:Microtrauma; Drainage of intracranial hematoma;Cerebral hemorrhage
2001年1月至2004年1月，应用微创颅内血肿引流术治疗高血压性脑出血23例,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：46例高血压性脑出血患者均符合1995年第4次全国脑血管病学术会议诊断标准，并经头颅ＣＴ证实。将其随机分为两组：微创血肿引流术组(治疗组)23例，男12例，女11例，年龄43～73岁，平均63.4岁。常规治疗组(对照组)23例，男13例，女10例，年龄44～75岁，平均64.9岁。两组患者性别、年龄、病情程度、出血部位、出血量均具可比性(P>0 05)。
1.2 临床表现：病情分级［1］：Ⅰ级：意识清醒、有或无轻偏瘫；Ⅱ级：嗜睡，有轻偏瘫或偏瘫；Ⅲ级：朦胧(或木僵)、轻偏瘫或偏瘫；Ⅳ级：浅昏迷、轻偏瘫或偏瘫，可有一侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失的脑疝初期表现；Ⅴ级：深昏迷、双侧瞳散大固定、对光反射消失、去脑强直、病理呼吸等脑疝晚期表现。治疗组Ⅰ级1例，Ⅱ级6例，Ⅲ级11例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例；对照组Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。
卒中临床神经功能缺损评分(NDS)［2］：最高分45分，最低分0分，轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。治疗组轻度0例，中度13例，重度10例；对照组轻度1例，中度14例，重度8例。
1.3 血肿部位：血肿部位：治疗组壳核出血13例，脑叶出血10例，其中破入脑室6例；对照组壳核出血14例，脑叶出血9例，其中破入脑室5例。
1.4 治疗方法：治疗组：于发病后6h～3d对血肿行钻孔引术。按CT片找出血肿最大层面，在此层面上与血肿中心最近点即为钻孔点(若与大血管的体表投影重叠则适当避开)，测量此点距血肿中心的距离，选择合适长度的穿刺针。病人备皮、消毒、穿刺点局麻，切开头皮,乳突牵开器牵开,钻孔一个,电凝硬脑膜,十字型切开,穿刺针送入血肿中心，退下钻芯，内径3mm的穿刺针牢牢固定在颅骨上，接入脑内引流管,接注射器，稍用力抽吸血肿或让液态血自动流动。液态血肿清除后，用肝素、生理盐水冲洗液5～10ml注入血肿腔进行冲洗，重复多次，直至冲洗液流颜色清淡，后以尿激酶10000单位加生理盐水2～4ml，稀释后注入血肿腔，夹闭引流管，4h后开放引流。根据残余血肿量，每日冲洗、液化、引流1～2次。若破入脑室较多者，须同时行侧脑室穿刺引流(以发际上2～3cm旁开2.5cm为穿刺点，以垂直两耳连线方向进针)。拔管时间：复查头颅CT，血肿清除达70%以上即可拔管，注意：①冲洗血肿时要注意出入量平衡。②若冲洗液有新鲜血流，可向血肿腔内注入冰生理盐水肾上腺素液止血。③术后予抗感染、辅助脱水、支持治疗。对照组：常规内科综合药物治疗。
1.5 观察指标：1个月时两组患者临床疗效评定，基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损评分减少或增多18%以上；死亡。病残程度评定：0级：能恢复工作或操持家务或恢复到病前状态；1级：生活自理，独立生活，部分工作；2级：基本独立生活，小部分需人帮助；3级：部分生活可自理，大部分需人帮助；4级：可站立行走，但需人随时照料；5级：卧床、有部分意识活动，可喂食；6级：卧床,有部分意识活动,可喂食; 7级：植物状态。6个月时日常生活能力(ADL)［2］用Barthel指数(BI)记分法，总积分由0～100分。100分：独立，完全恢复正常生活；75～95分：轻度依赖。部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活；50～70分：中度依赖。家庭生活需帮助并柱杖行走；25～45分：重度依赖。卧床不起但保持意识；0～20分：完全依赖，植物生存状态。
2 结果
2.1 治疗后1个月时两组患者临床疗效评定，见表1。治疗组的有效率(78.26%)、显效率(52.17%)明显优于对照组(分别为43.48%、21.74%)，差异有极显著性。
表1 治疗1个月时两组患者疗效评定（略）
2.2 治疗后6个月时随访：治疗组存活18例，存活率78.26%，对照组存活11例，存活率47.83%，两者差异亦有显著性。两组存活患者中ADL缺陷程度治疗组能自理者(100分)及轻度缺陷者(75～95分)明显比对照组多，而严重缺陷(25～45分)和极严重缺陷者(0～20分)明显比对照组少，差异均有显著性。
3 讨论
脑出血为中老人的常见病，病死率、病残率很高，据统计30d总体病死率达44%［1］重症者更高。脑出血后的损伤除血肿的直接破坏作用外，血肿压迫导致的脑水肿、血肿本身释放的多种生化物质(如凝血酶、血红蛋白及其代谢产物等)严重损害脑组织［3］。近年来，许多动物实验结果证实，脑出血后在血肿的周围出现类似“半暗带”的局部缺血区，颅内压增高造成全脑血流量减少,进一步加重脑组织的缺血性损害［4］，对脑出血的病情变化、预后无疑有很大影响。因此急性期清除血肿是治疗脑出血的极为重要的措施。
开颅手术清除血肿完全，但大量病例证明其并不能降低脑出血的病死率及改善预后，其原因在于开颅手术的创伤大，需全身麻醉,术后可能再出血。我们于2001年1月至2004年1月开展了微创颅内血肿引流术治疗中、重度脑出血的应用研究，取得了满意的疗效。本研究中，治疗组在治疗1个月时，临床疗效评定其显效率、有效率为52.17%、78.26%，明显优于对照组(21.74%、43.48%)。说明微创治疗脑出血的急性期疗效肯定。6个月后随访，治疗组18例存活(79.15%),存活率明显高于对照组(11例，47.83%)。表明微创血肿引流术不仅可以降低脑出血的病死率，而且可以减少患者的神经功能缺损和护理依赖，提高患者的总体生活质量。
为了打断脑出血后的病理性恶性循环，我们主张于发病6h后尽早手术，本组均在6h～3d内手术。本方法适应症广，但原则上以出血部位表浅者、出血量大于30ml者为佳。凝血机制障碍、可疑脑血管畸形或脑动脉瘤、脑干功能衰竭为相对禁忌症。由于颅内感染为严重并发症，主张术后预防性应用抗生素。
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［1］黄如训，苏镇培，主编．脑卒中［M］．第1版．北京：人民卫生出版社，2001．321-325．
［2］赵钛，主编．偏瘫治疗学［M］．第１版，北京：人民军医出版社,1996．178．
［3］Xi G, Wagner KR,Keep Fetal. Roleof blood clotformation on early edema development after experimental intracerebral hemorr hage［Ｊ］. Stroke,1998，29：2580．
［4］刘承基，主编．脑血管外［M］．第１版，江苏：江苏科学技术出版社，2000．312．
