脑分水岭梗死临床和CT、MRI研究

                        作者：杨华 李正仪 郭峰 武成斌

【关键词】  脑分水岭

【摘要】 目的 探讨脑分水岭梗死的类型、临床特点及影像学特点。方法 分析46例经头颅CT或MRI证实的脑分水岭梗死的临床资料和影像学改变。结果 皮层前型18例，占39.13%，病灶在大脑前动脉和大脑中动脉供血交界区，呈楔型，临床表现偏瘫、经皮层性运动性失语、智能减退等。皮层后型15例，占32.61%，病灶在大脑中动脉和大脑后动脉供血的交界区，呈楔型，临床表现为轻偏瘫、偏盲、情感淡漠。皮层下型13例，占28.26%，病灶在大脑中动脉皮层支和深穿支供血的交界区，多位于侧脑室额角后外方和基底节，呈三角形或长条状。结论 脑分水岭梗死临床表现复杂，诊断主要依靠头颅CT、MRI。

关键词 脑梗塞 脑分水岭梗死 核磁共振成像

【Abstract】 Objective To investigate the clinical types and characteristics of cerebral watershed infarction.（CWI）. Methods Analysis of the clinical data and imaging characteristics of 46 cases CWI confirmed by CT scan and MRI. Results In 18 cases（39.13%），CWI appeared as wedge-shaped areas on CT scan or MRI，the infarcts located at marginal zones between the anterior and middle cerebral arteries and were usually associated clinical with hemiparesis，transcortical motor aphasia and dementia. In 15 cases（32.61%），infarcts also appeared as wedge-shaped areas on CT or MRI，but located at marginal zones between the middle cerebral arteries and posterior cerebral arteries，the patient mailnly showed mild hemiparesis，hemianopia and apathy. In 13 cases（28.26%），the long-line or triangle shaped infarcts areas usually located at marginal zones between the superficial and deep territory of the middle cerebral arteries in the basal ganglia and posterolat eral angulus frontalis. Conclusion The presentation of CWI is complicated，and the diagnosis of that mainly depends on imaging studies such as CT scan and MRI.

Key words cerebral infarction cerebral watershed infarction magnetic resonance imaging

分水岭梗死（watershed infarcts，WI），又称边缘带梗死、低血流梗死等 ［1，2］ ，是指两条动脉供血的边缘带或交界区局限性缺血性损害，可发生在心、脑、肾等脏器，其中以脑最为常见。脑分水岭梗死（cerebral watershed infarcts，CWI）多发生在脑内大血管供血的交界区或边缘带，或大脑中动脉的皮层支与深穿支供血的交界区，偶见于小脑的两条动脉供血交界区的脑组织。梗死部位不同，临床症状和体征也不同，近年来，由于CT、磁共振成像（MRI）、单光子发射机体层摄影术（SPECT）等神经影像学技术的和应用，对CWI的定位、病变范围的确定、病因、病理机制等提供了可靠的依据。本文就CWI的临床特点和CT、MRI进行研究，探讨CWI的影像学特点及其在诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例中，男29例，女17例，男女比率为1.7∶1，年龄43～72岁，平均（55.4±3.8）岁。

1.2 发病因素

1.2.1 血流动力学变化 发病前有血压降低者19例，占41.30%，其中4例收缩压低于100mmHg。在血压降低的患者中，10例有高血压史但因降压药应用不当有血压过度下降及血压明显波动史;3例有心律失常，主要表现为心房纤颤;4例有心肌缺血的表现;2例有心脏外科手术史;1例有心脏骤停史;1例因血容量下降未能及时纠正。心脏外科手术的2例患者系手术后发现有神经系统局灶性体征，1例心脏骤停的患者系心肺复苏后次日发现有神经系统局灶体征，其余患者均有头晕的症状，此后出现神经系统局灶性症状，后经CT或MRI证实为脑分水岭梗死。

1.2.2 糖尿病 9例患者有糖尿病史，其中6例糖尿病病史在3年以上，3例病史2～3年。

1.2.3 颈动脉狭窄 42例患者经多普勒超声检查，其中22例显示有颈动脉狭窄;2例有单纯颈总动脉狭窄;2例有颈外动脉狭窄;20例颈内动脉狭窄;其中2例同时有颈总动脉及颈内动脉狭窄。

1.2.4 血液成分的变化 46例均作了血液流变学、血脂检查。血液流变学有改变者18例，占39.13%，其中血小板聚集功能增强者8例，7例血浆粘度升高，5例纤维蛋白原升高。16例血脂升高，主要表现为胆固醇升高及LDL-C升高，2例同时有甘油三酯升高。

1.3 症状和体征 偏瘫31例，占67.39%;21例有不同程度的智能障碍，占45.65%，主要表现为记忆力下降，力、定向力、判断力减退，情感淡漠等;19例有失语，占42.30%，主要表现为运动性失语、感觉性失语及混合性失语;偏盲15例，占32.61%，主要表现为下象限盲;癫痫8例，占17.39%;体象障碍8例，占17.39%，主要表现为患肢缺失及自体认识不能。

1.4 影像学检查 本组32例进行了CT检查，MRI检查者21例，其中7例同时有CT和MRI检查。单侧病灶31例，双侧病灶14例;左侧有病灶者31例，右侧有病灶者28例。

2 结果

2.1 分型 CWI临床表现复杂，不同的部位表现不同，分以下类型 ［3］ （1）皮层前型:梗死灶位于大脑前动脉与大脑中动脉皮层支供血的交界区或边缘带;（2）皮层后型:梗死发生在大脑中动脉与大脑后动脉或大脑前动脉、大脑中动脉与大脑后动脉皮层支供血的边缘带;（3）皮层下型:梗死灶位于大脑中动脉皮层支与深穿支供血的交界区或边缘带。以上均称为幕上性脑分水岭梗死，本组均为幕上性脑分水岭梗死。椎基底动脉系统中，两条大血管供血的交界区之间发生的梗死，称为幕下性脑分水岭梗死。

2.2 检测结果 本组皮层前型18例，占39.13%，病灶位于额、顶叶交界区，临床主要表现为偏瘫、智能障碍、经皮层型运动性失语，少见的还有二便障碍，但中枢性面舌瘫极少见。影像学主要表现为楔形病灶，尖端指向侧脑室前角，基底朝向脑膜凸面，CT表现为大片低密度灶，MRI显示长T1长T2信号。皮层后型15例，占32.61%，病灶位于顶、枕或顶、枕、颞交界区，临床主要症状和体征有偏盲、偏瘫、不全感觉性失语、皮层性感觉障碍及情感淡漠，影像学主要表现为楔形病灶，尖端指向侧脑室后角，基底朝向脑膜凸面，密度和信号同上。皮层下型13例，占28.26%，病灶多在基底节区、外囊及侧脑室的后外侧方，临床主要表现为轻偏瘫、偏身感觉障碍及轻度构音障碍，CT和MRI主要表现为基底节区侧脑室后外侧方呈三角形或长条索形病灶，而且双侧多发者多见。

3 讨论

CWI病因复杂，众说纷纭，但一般认为双侧对称性CWI是由于血流动力学异常所致，但单侧性CWI的病因仍有争议，多数学者认为与下列原因有关:如发作性低血压、颈动脉阻塞、微栓塞、低氧血症、血栓闭塞性脉管炎、镰状细胞贫血及真性红细胞增多症等，但目前认为发作性低血压、颈动脉阻塞、微栓塞是最主要的原因 ［4］ 。Howard等报道8例心血管意外而幸存的病人，经CT证实为脑分水岭梗死 ［2］ ;降低猴体循环血压，可成功的制成CWI动物模型 ［5］ 。Blaclin等观察了一组CWI的患者，发现所有患者发生梗死时均有低血压的起因，基础病因有心肌缺血、心律失常、体位性低血压发作、围手术期并发症、过分降压、糖尿病并发植物神经损害等 ［1］ ，上述研究均表明血压骤降可引起脑分水岭区缺血或梗塞。脑重量约占体重的2%～3%，但脑需血液量约占心输出量的20%;需氧量也大，而且对缺氧很敏感;脑在人体最高位置，而分水岭区又在其最边缘，距心脏最远，所以心输出量减少和体循环血压降低均会导致脑灌注不足，影响脑部的血供，尤其直接影响分水岭区的血液供应。本组46例中，有19例（占41.30%）患者有明确的体循环低血压的发作史，与报道一致，其中，4例为双侧对称性病灶，而且病灶位于大脑前动脉和大脑中动脉供血交界区。

当体循环低血压时，脑部大血管的血液供应可通过侧支循环得到代偿，但皮层未梢动脉间吻合网较薄弱，主要是 通过Willis环平衡。当一侧颈内动脉发生阻塞时，往往通过Willis环代偿，从对侧得到血液供应，但是在主要动脉供血区得到血液补充时，该区的边缘带脑组织，存在某种程度的供血不足。如果双侧颈动脉狭窄或闭塞的局部因素存在，又有体循环血压降低或心输出量减少时，就极容易出现CWI ［4］ 。颈动脉阻塞的主要原因是动脉粥样硬化，约90%的阻塞位于颈内动脉的起始部，当狭窄程度超过50%时，血管远端压力就会受到影响，易导致CWI。本组42例患者经多普勒超声检查，其中22例显示有颈动脉狭窄，占52.4%，其中2例为单纯颈总动脉狭窄;2例为颈外动脉狭窄;20例为颈内动脉狭窄;2例同时有颈外动脉及颈内动脉狭窄。

微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉与大脑中动脉供血交界处，这些栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑块脱落、胆固醇结晶、癌瘤栓子、脂肪栓子等;这些栓子不是任意分布于脑血管，而是选择性进入脑皮层血管分支，很少进入锐角分支的深部血管，常引起皮层CWI。Pollanen用90～210μm胶体微粒试验发现，<150μm的微粒无选择性的流入脑血管，而150～210μm的微粒则易于流入位于分水岭区的软脑膜血管，表明一定大小的栓子将有选择性的进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管，并认为这便是微栓塞引起的CWI的佐证。有文献报道，无论胆固醇结晶、癌瘤栓子、脂肪栓子以及二尖瓣病变引起的栓子，均可引起CWI，其中以颈内动脉粥样硬化斑块脱落最为常见。本组46例患者中3例有心房纤颤，4例有心肌缺血，20例颈内动脉有粥样硬化斑块，其心脏附壁栓子或动脉粥样硬化斑块易脱落，形成CWI。9例患者有糖尿病史，18例血液流变学异常，16