精神分裂症的药物康复治疗
作者：卢凯华 王军 吴超全 李玉经
【关键词】 精神分裂症
精神分裂症是一组常见的病因尚未完全阐明的精神病。常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍。治愈较困难。从病程与结局来看，相当数量的病例（约1/～1/3）可充分缓解。
1 精神分裂症的病程与结局
1.1 精神分裂症的总体病程格局 （1）起病方式（急性或慢性）;（2）进展形式（进行性的单纯形或波浪形）;（3）结局（重度、中度或轻度慢性）。
1.2 Concro（2000）指出精神分裂症有五种可能结局 （1） 充分稳定的缓解（痊愈）;（2）充分缓解后的一次或多次复发（占60%～70%）;（3）社会性缓解伴人格残缺或能自理或自我支持或依赖于监护;（4）固定慢性化（约占30%～40%）;（5）衰退直至终末（甚罕见）。
大部分精神分裂症患者，于疾病的全程中是时好时坏的（波浪形、占2/3）进展。一般疾病初期以阳性症状为主，少许阴性症状，而认知缺陷很难查得见。随着时间的推移，疾病转慢，阳性症状虽有波动起伏显现，而阴性症状则越来越突出显露，并随之出现认知缺陷症状。这种在精神病性症状（一般指阳性症状的幻觉、妄想而言）完全缓解之后，重新再现，或残留期中持续的精神病性症状明显加剧，病期持续一周以上，就称之为复发。精神分裂症复发风险随着时间的推移，逐年增高，尤其是中断抗精神病药者，其复发风险更高，是坚持维持治疗者的5倍（风险比为4.89）。国际权威资料 ［1］ 显示，首发精神分裂症的累积复发率（%）（部分患者中断治疗）是:1年:16.2%;2年:53.7%;3年:63.1%;4年:74.7%;5年:81.9%。
复发给病人带来的长期危害是:①治疗难度增加;②认知损害加重;③渐进性地丧失社会功能;④愈后将越来越差。以上各种结论性的论述，都给全程药物康复治疗提供了有力的证据。
2 精神分裂症的药物康复治疗措施
精神分裂症的药物康复治疗，广义指以精神药物为主，涉及各个系统的药物，尤其是作用于中枢神经系统的药物治疗，狭义则仅指规范化的全病程抗精神病药物治疗。
2.1 精神分裂症的药物康复治疗目标 精神分裂症的药物康复治疗目标应该是:治病、防残，全程治疗，回归社会。
2.2 全病程的概念 所谓疾病（精神分裂症）的全病程，包括精神病前期、精神病期、恢复期/残留期。
2.3 抗精神病药物的选择 抗精神病药物的选择，应考虑以下几点:（1）病程的长短、是首发、还是复发。（2）疾病的严重程度，目前是处于精神病的哪一阶段，是前期、精神病期，还是恢复期/残留期。（3）既往的抗精神病药的使用情况，是否是足量、足时。（4）家庭中同病病人的用药情况。（5）既往用药，不依从的原因。
对抗精神病药物的选择的原则应坚持:（1）选用一线药物（最好是新型的抗精神病药），足量、足时、尽量单一用药;（2）首选的药物无效，改换第二种一线用药（最好是新型抗精神病药），仍是足量、足时、单一用药;（3）再无效，改用氯氮平或联合用2种药物。
2.4 抗精神病药物的合理规范化应用操作规程 抗精神病药物的合理规范化应用操作规程示意图，如下。
抗精神病药物临床规范化应用操作，示意图。（略）
2.4.1 急性期 急性期治疗主要是指对首发病人的精神病前期或精神病期的治疗而言。所针对的症状是前躯期症状、精神病性症状。
此治疗期包括加量期与疗效观察期两部分。加量期的时限是1～2周，对所选用的适宜的抗精神病药，从小剂量开始，逐渐增加，达有效剂量进入疗效观察期。疗效观察期时限为4～6周，如果用足量（即有效剂量）治疗，症状得以控制，达6周后而转入恢复期持续（巩固）治疗。如果以最大有效剂量治疗时限达8～12周，仍不能控制症状者，可考虑换药，更换另一种药物时，仍需从头开始，即逐渐加量。
2.4.2 恢复期治疗 恢复期的抗精神病药物治疗，是指经急性期治疗，症状明显缓解或基本缓解的治疗阶段，此期又称持续（巩固）治疗期，其意是指巩固治疗急性期治疗的成果，时限是4～6个月，有些病人此治疗期至少是6个月。此治疗期的剂量是急性期治疗的有效剂量（即足量）。
2.4.3 稳定期治疗 恢复期的巩固治疗后，疾病进入相对稳定阶段，或精神病性症状始终没有再现，疾病走向缓解及明显缓解，或残留部分精神症状（包括精神病性症状）进入持续地慢性状态。此期又称维持治疗期，其时限是1～5年/终生，其维持治疗的剂量是:（1）传统的抗精神病药为有效剂量的1/2;（2）新型抗精神病药为有效剂量或稍低于有效剂量（氯氮平除外）。
美国《综合精神病学教科书》关于药物维持治疗时间的方法是:首次发作者药物维持1～2年;多次发作者药物维持至少5年;具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长; 急性期后的前3～6个月更易复发，应充分巩固治疗;巩固治疗完成后的减量，应采用每6个月减低大约20%剂量的方式，直到达到最低有效维持剂量。
Ben等（1981）提出:急性发病、症状持续时间短暂（不足3个月）、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6～12个月左右;首次发病后应维持2～3年;第2次发病者应维持5年;3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗。
Kane认为药物维持治疗是预防复发的主要措施，主张首发病人5年，复发病人终身服药。
在美国，绝大多数专家都同意:精神分裂症的维持治疗应该是终身的，并且维持剂量就是急性期的治疗剂量，当然，要保证急性期没有过量。
2.4.4 停药 停药，对某些病人来说是可能的，也是应该的，但是停药需根据病人的精神症状的消失或改善情况、社会功能的恢复情况而定。不论是传统的抗精神病药，还是新型的抗精神病药，均需缓慢渐进性减少剂量以至最后停止。其时限应该是6～12个月。更有专家建议以每6个月减少维持用药量的20%的速度，直到减完为止。
1 D Robinsonetal.Arch Gen Psychiatry，1999，56:241-247.
