无痛性心肌梗死的识别及分期护理

【关键词】  心肌梗死

无痛性心肌梗死起病急，迅速，自始至终均未出现特征性胸痛，不易引起患者及医护人员的注意，早期诊断困难，容易引起误诊或漏诊，得不到及时救治可危及生命。据有关资料报道15%～75%的老年性心肌梗死患者为无痛性心肌梗死 ［1］ ，现将我院内科ICU收治的16例无痛性心肌梗死患者作一介绍，旨在提高对无痛性心肌梗死的认识及时采取相应的抢救和护理措施。并针对心肌梗死患者的不同时期心理反应特点，制定相应的护理计划，进一步提高心肌梗死患者的生活质量。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组资料16例患者中，男9例，女7例，年龄最小57岁，最大83岁，平均年龄68岁。其中65～70岁以上患者10例，约占70%。

1.2 临床表现 16例患者均以误诊入院，分别误诊为胰腺炎、胆囊炎、胆石症、胃肠炎、溃疡病、高血压病、短暂性脑缺血、脑溢血、牙病、颈椎病、冠心病并心力衰竭、慢性肺心病、肺部感染等，其主要临床表现有:心悸、胸闷、心力衰竭，心律失常、心源性休克，腹痛、恶心、呕吐，高血压，肺部感染、牙痛、颈部疼痛、咽痛等。

2 无痛性心肌梗死的主要鉴别

据有关资料报到，老年人易发生无痛性心肌梗死的因素与下列因素有关:（1）年龄大，痛阈增高;（2）合并糖尿病或糖耐量减退者，易伴神经病变，特别是心脏传入神经病变，痛感产生障碍;（3）合并脑血管病变，使皮层感觉中枢迟钝;（4）合并呼吸道感染，呼吸困难、心衰等，也可以掩盖胸痛症状 ［2］ 。无痛性心肌梗死的临床识别，根据AMI的临床症状及体征，心电图动态变化，血清酶学变化，3项中有2项呈阳性即可诊断为AMI ［3］ 。

2.1 一般情况 本组2例患者因自诉牙痛、颈部疼痛、咽痛、心理难受、烦躁不安、面色苍白就诊五科，经心电图检查后确诊为多发性心肌梗死合并右室梗死。

2.2 肠道症状 本组5例误诊为胆囊炎、胆石症、胃肠炎、溃疡病患者均为无明显诱因感腹痛、痛苦呻吟、乏力、大汗淋漓、恶心呕吐，经心肌酶谱检查均高于正常，心电图检查提示有下壁心肌梗死的改变。

2.3 心律失常 12例有乏力、心悸、头晕、自觉心跳缓慢患者，经反复心电图检查示:偶发的房性、室性、交界性期前收缩、频发性室早、室早二联律、多源室早及窦性心动过缓等严重心律失常。

2.4 呼吸道症状伴休克 患者出现难以解释的呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳痰、气喘、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至昏厥，表现为急性左心衰症状，经心电图检查提示，确诊为下壁心肌梗死，心肌酶谱高于正常。

3 护理

根据护理要求，将急性心肌梗死患者发病第1周、第2周、第3周以后分别划分为急性期、稳定期和恢复期，制定相应的护理方案。

3.1 急性期

3.1.1 一般护理 患者一经确诊，立即嘱患者绝对卧床休息7天，限制翻身次数，饮食、大小便均在床上进行，避免用力排便，降低机体组织代谢及心肌耗氧。并向患者耐心解释病情，做好心理指导及生活护理，使其解除恐惧心理，配合护理，保证其顺利渡过急性期限。

3.1.2 吸氧 根据有关资料报道，急性心肌梗死时，在减少心肌耗氧量的同时必须增加心肌的供氧 ［4］ 。开始持续高流量吸氧（6～8L/min）3天，以提高血氧饱和度减轻心肌缺血缺氧，以后视病情改为间断或持续低流量吸氧。

3.1.3 心电监护 持续监测动态心电图，每15～30min测量T、P、R、BP、SpO 2 。有报道75%～95%的AMI病人发生心律失常 ［5］ ，尤以室性心律失常为多见 ［6］ ，几乎发生于80%AMI中。而心律失常绝大多数发生于梗死后48h内。本组16例患者通过持续心电监护发现12例患者发生心律失常，其中室性心律失常8例，1例患者在溶栓时发生心动过缓、心跳骤停需电除颤治疗，通过持续心电监护及时发现室早、短阵室速、持续性室速者，立即通过医生给予相应处理。

3.1.4 溶栓的护理 溶栓治疗AMI自80年代以后迅速开展起来，通过溶解冠脉内血栓，使闭塞的血管再通，恢复对缺血心肌的再灌注，缩小梗死面积、保存心脏功能，其疗效已得到充分的肯定 ［7］ ，有报道溶栓治疗在发病0～1h溶栓病死率降低35%，2～3h降低25%，4～6h、7～12h则分别降低19%及16%，而13～14h则为5% ［8］ 。而无痛性心肌梗死患者由于症状不典型，经检查、专科医生会诊后再行溶栓治疗，延误了溶栓时机，本组有2例患者因心肌梗死加重死亡。因此护士在临床观察中特别是老年患者易发生无痛性心肌梗死的相关因素，主动向医生提出建议，及早确诊病人，急取院内溶栓时间延误减少到最低程度。全面掌握溶栓知识，并在溶栓过程中有预见性地采取护理措施，积极主动地配合医生完成抢救工作。

3.2 稳定期 患者心理经历了应激状态后心情趋于平静，渴望快速康复及担心今后生存能力和心功能的影响，有资料报道重度抑郁与患心肌梗死及死亡的危险因素有关 ［9］ 。在护理上我们主动了解患者的心理反应及感受，向患者讲解有关疾病的情况，使患者对疾病有一定的认识，打消各种顾虑，对生活充满信心，一般情况许可，协助患者在床上活动，使患者尽快恢复体能和生理状态。

3.3 康复期 患者病情稳定，健康成为预防急性心肌梗死的重要措施 ［10］ ，针对个体文化程度及接受情况，采用通俗易懂的口头讲授及观看宣传图片，鼓励或帮助患者克服困难，坚持自我保健活动，做到低盐、低脂饮食、戒烟、限酒、坚持运动、控制情绪、坚持用药及监测血压、心率，了解心肌梗死知识，最终让病人建立健康生活方式。

1 曾昭春.老年常见病咨询.北京:出版社，1999，10-14，23-24.

2 王楼生，何振扬，黄其植.无痛性心肌梗塞.临床荟萃，1993，4（8）:31.

3 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第二版.北京:人民军医出版社，1998，16-17.

4 张延云，郑淑兰，王菊香.老年急性多部位大面积心肌梗塞的观察与护理.实用护理杂志，1997，5:255.

5 黄崇平.52例急性心肌梗塞病人的观察及护理.右江医学，1999，（2）:118.

6 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社，1998，1237-1238.

7 丁永红，仰劲松.溶栓治疗急性心肌梗塞时心律失常的监护与护理.解放军护理杂志，1995，12（1）:22.

8 中华心血管病杂志编委会.全国急性心肌梗塞再灌治疗研讨会纪要.中华心血管病杂志，1996，24（3）:313.

9 Glassman AH，Shapiro PA.Depression and the sourse of Coromary artery disease.Am J Psychiarty，1998，155（1）:29.

10 陈俐.心肌梗死病人的护理进展.护理，2003，4（8）:262-264.