胫骨平台骨折的手术治疗安维军
【关键词】 手术
【摘要】 目的 胫骨平台骨折的手术治疗经验。方法 对42例病人的50例胫骨平台骨折采用Schatzker分类法进行分类，并分别使用解剖钢板、螺丝钉、空心钉等行切开复位内固定治疗，并对膝关节功能进行评定。结果 50例骨折中，按Schatzker分类:Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型7例，Ⅳ型8例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例，均为闭合性骨折。随访时间4～28（平均18.5）个月，患膝关节功能评定结果:骨折对位对线良好、内固定使用正确可靠、膝关节功能完全或基本恢复正常者为优16例（占32%），骨折对位对线较好、内固定使用正确、术后膝关节活动轻度受限、有轻度疼痛或不适，但不影响正常生活者为良28例（占56%），骨折对位对线尚可、关节面不平、内固定使用正确但不可靠、术后膝关节活动受限及疼痛者为一般4例（占8%），骨折对位对线差、关节面明显不平、内固定使用不正确、骨折畸形愈合、膝关节负重时疼痛明显者为差2例（占4%），总优良率为88%。结论 骨折分型准确、手术适应证选择得当，内固定物的合理使用及正规的手术操作是获得良好结果的关键。
关键词 胫骨平台 骨折 手术治疗
Surgical treatment of tibial plateau fracture An
Weijun，Chen Desheng，Chen Jun，et al.
Department of Orthopaedic Surgey，Affiliated Hospital of Ningxia Medical College，of Yinchuan750004.
【Abstract】 Objective To sum up the experience of surgical treatment of thetibial plateau fractures.Methods Forty-two patients with50fractures which were classfied by Schatzker classfication and performed open reduction and interal fixation using various interal fixators such as anatomic plant、compressive screw and cannular screw.Postopˉeration the injured knee’s function was evaluated.Results The50fractures were classfied by Schatzker classfication:the typeⅠ9cases，typeⅡ18cases，typeⅢ7cases，typerⅣ8cases，typeⅤ5cases，typerⅥ3cases.All wereclosed fracture.The follow-up time was4～28months（average time was18.5months）.The injur ed knee’s function was eˉvaluated.16cases were showed excellent results（32%），28good（56%），4fair（8%），2poor（4%）.The excellent and good ratewas88%.Conclusion The fracture classfied correctly，the indication choiced properly，the interal fixators used reasonably and the surgical method applied rightly are the key to acquire the satisfactory results.
Key words tibial plateau fracture surgical treatment
本文总结胫骨平台骨折的手术治疗经验，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 从2000年6月～2003年6月，手术治疗42位病人，男36例，女6例;年龄24～63岁，平均38岁;36位男性病人中，单侧发病29例（29例骨折），双侧发病7例（14例骨折），女性病人6例，单侧发病5例（5例骨折），双侧发病1例（2例骨折）;50例骨折中，按Schatzker分类 ［1］ :Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型7例，Ⅳ型8例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例。
1.2 受伤
机制 50例骨折中，事故伤23例，高处坠落伤18例，重物砸伤6例，其它外伤3例。
1.3 伴随损伤 50例骨折中，伴跟骨骨折3例，股骨颈骨折2例，颈椎无骨折脱位型损伤，四肢不全瘫1例，踝关节骨折2例，其中2例Ⅳ型骨折伴膝关节外侧半脱位，1例Ⅴ型骨折同时伴胫骨结节撕脱骨折。
1.4 治疗
1.4.1 手术时间 新鲜骨折皆于伤后5～10日内手术治疗。3例Ⅰ型平台骨折保守治疗2～3个月拍X线片显示关节面塌陷，行截骨矫形、取髂骨植骨、钢板内固定。1例Ⅴ型、1例Ⅵ型骨折行外侧钢板固定，半年后X线片显示内侧平台塌陷，再次入院行内侧平台截骨矫形、取髂骨植骨、短支持钢板内固定（显示双钢板）。
1.4.2 手术入路 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折取外侧倒L形切口，纵形部分位于髌腱外侧，横形部分切断半月板胫骨韧带而保留半月板股骨韧带以保留半月板的血运。Ⅳ型平台骨折取内侧倒L形切口入路，与外侧入路相似。Ⅴ型与Ⅵ型平台骨折取正中直切口，向两侧掀开皮瓣后，同时保留髌腱向内侧和外侧行倒L形入路。
1.4.3 内固定方式 Ⅰ型平台大块骨折行松质骨螺丝钉或空心钉固定，小块骨折行T型钢板固定。Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折行关节面抬高抚平、取髂骨植骨、T形或解剖钢板内固定。Ⅴ型及Ⅵ型骨折行内外侧双钢板固定。
2 结果
2.1 结果 本组42位病人50例骨折，其中骨折对位对线良好、内固定使用正确可靠、膝关节功能完全或基本恢复正常者为优16例，占32%;骨折对位对线较好、内固定使用正确、术后膝关节活动轻度受限、有轻度疼痛或不适但不影响正常生活者为良28例，占56%;骨折对位对线尚可、关节面不平、内固定使用正确但不可靠、术后膝关节活动受限及疼痛者为一般4例，占8%;骨折对位对线差、关节面明显不平、内固定使用不正确、骨折畸形愈合、膝关节负重时疼痛明显者为差2例，占4%。总优良率为88%。
2.2 手术并发症
2.2.1 感染或坏死 1例术后出现皮缘缺血坏死，经换药和理疗获得Ⅱ期愈合，1例Ⅴ型平台骨折伴胫骨结节撕脱骨折者术后2周髌腱外露部分坏死，经换药、转移皮瓣修复而获得愈合。
2.2.2 骨折不愈合 1例Ⅵ型骨折术后8个月X线片显示骨折未愈合，经二期植骨手术获得愈合。
3 讨论
胫骨平台骨折是一种常见的波及膝关节的损伤，常常由事故伤、高处坠落伤、重物砸伤等引起，对于年龄大的病人因骨质疏松也可由一般外伤如跌落滑倒等引起。对于无移位或轻度移位的单髁或双髁骨折，关节面下陷<2mm，劈裂分离<5mm，在排除血管神经损伤及其它合并损伤的情况下，理论上应该以保守治疗为主，而且也能获得满意的效果 ［2］，很多学者和骨科医生都认同这种观点，但我们认为应该根据病人的年龄、职业、骨折的类型，尤其是病人对治疗的要求等具体情况来做具体处理。如无移位的Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型骨折，年轻、工作性质比较繁忙、要求比较高的病人完全可予以坚强的内固定，以使其早期走上工作岗位。对于移位明显的骨折，手术治疗是获得良好效果的重要措施。手术切口的选择及入路也十分重要Ⅰ～Ⅳ型骨折选择倒L形切口入路，不但视野清晰，而且保留了半月板的血运。Ⅴ型及Ⅵ型骨折选用正中纵形切口，掀开皮瓣后行双侧倒L形入路也具有相同的特点，但应注意骨膜不要剥离过多，一般情况下，在外侧充分显露的情况下，内侧轻度显露即可完成手术。横形、横S形及Y形切口尽可能避免。纵形切口部分应直接切至骨膜，以免术后皮缘坏死。本组病例中有1例就因皮肤和皮下组织分层术后皮缘坏死，1例因骨膜剥离过多而发生骨折不愈合。
内固定的选择和正确使用是手术的关键。对于Ⅰ型、Ⅳ型大块骨折，起初我们用2～3枚松质骨螺丝钉固定，后 期随访发现有骨折块的压缩塌陷，以后我们选用解剖钢板及螺丝钉联合应用。然而某些Ⅰ型骨折，骨折块位于平台的后外侧，被腓骨头所阻挡，在这种情况下，解剖钢板即不能使用，使用T形钢板和（或）经前内侧打入空心钉成为合适的选择。对于Ⅲ型骨折，关节面抬平后用螺丝钉行支持固定。对于Ⅱ型、Ⅴ型及Ⅵ型骨折钢板和螺丝钉的联合应用已成为必然，值得一提的是，Ⅴ型及Ⅵ型骨折外侧应用了长钢板后，内侧用短钢板即可。对于粉碎的复杂平台骨折，骺端的松质骨被压缩后，往往出现骨质的缺损，如果不进行植骨，不但关节面不能抬平，而且再坚强的内固定也不能阻止关节面的塌陷，此时植骨即成为必然。取髂骨成为植骨的来源，到底是植入松质骨作为非结构性植骨还是植入带皮质骨的髂骨块行结构性植骨，根据具体情况决定。植骨对于Ⅲ型骨折是必不可少的环节 ［3］ 。因胫骨平台骨折为关节内骨折，无论采用非手术或手术治疗，其创伤性关节炎的发生率，占晚期合并症的首位 ［4］ ，所以关节面修复是否平整对预后有重要意义。综上而论，手术治疗胫骨平台骨折，关节面达到解剖复位、坚强的内固定和骨折塌陷后的植骨是获得良好效果的三要素 ［5］ ，只要每一环节都运用恰当准确，其并发症和后遗症会降低到最小程度。
1 Schatzker J，Tile M.The rational of operative fracture care.Berlin:Springer Verlag，1987，279-294.
2 刘兴炎，葛宝丰.平台骨折与创伤性关节炎的防治.骨伤，1999，1（2）:6-8.
3 Browner，MD，F A C S，et al.Skeletal Trauma.影印版.北京:出版社，2001，1.
4 王亦璁，荣国威.交叉韧带对膝关节稳定作用的临床分析.中华外科杂志，1982，2（8）:489.
5 Lachiewic ZP，Funcik T.Factors influencing the result of open reduction and interal fixation of tibial plateau fractures.Clin Orthop，1997，（182）:193-199.
