老年人渗出性胸腔积液86例临床分析
【关键词】 胸腔积液
分析我院1992年10月～2002年12月103例经胸膜活检的胸腔积液患者，进行讨论，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文选自1996年10月～2002年5月我院内二科收治的86例61岁以上渗出性胸腔积液患者:男48例，女38例;年龄61～83岁，平均65.7岁。其中肺癌40例（46.8%），胸膜转移癌12例（13.9%），胸膜间皮瘤3例（3.4%），结核性肠腔积液30例（34.8%），包裹性脓胸1例（1.2%）。
1.2 胸水判定标准 全部患者均有X线平片及超声检查。胸液量标准以此进行判定，胸液平板76.0cm为大量积液;3～6cm为中等量积液，<3cm为少量积液。胸水长、消速度的判定（1）:以抽液后3日内增长者为快速增长;抽液后超过3日增长者为慢速增长。
1.3 临床表现 55例恶性胸腔积液临床表现:持续性、刺激性干咳25例，发热6例，持续性胸痛9例，咯血5例，消瘦、衰弱10例。30例结核性胸腔积液临床表现:咳嗽伴少量白痰12例，发热9例，胸痛6例，盗汗、消瘦、乏力3例。
1.4 X线胸片检查 55例恶性胸腔积液左侧13例（23.6%），右侧42例（76.4%）。大量胸腔积液35例（63.6%），中、小量积液20例（36.3%）。同时伴肺不张25例（47.2%），右上纵隔增宽5例（9.0%），右上肺野结节状阴影伴同侧液气胸2例（3.6%）。30例结核性胸腔积液右侧15例（50%），左侧12例（40%），双侧3例（10%）。大量胸腔积液5例（16.6%），中、小量积液26例（86.6%）。5例大量积液和4例中等量积液纵隔均向健侧移位，两肺可见浸润性病灶16例（53.3%），纤维条索状阴影7例（23.3%）。
1.5 病理及细胞学检查 55例恶性胸水病理细胞学结果，病理类型:20例腺癌，15例鳞癌，3例小细胞肺癌，1例肺泡癌，1例腺鳞癌，6例乳腺转移癌，1例恶性淋巴瘤，2例精原细胞瘤，3例卵巢瘤，3例恶性胸膜间皮瘤。
31例良性胸水实验室检查结果:结核菌检查:（+）3例，（-）14例;结核PCR:（+）5例，（-）4例;胸膜活检:（+）2例，（-）2例;结核菌素试验（+）18例;胸水培养;大肠杆菌1例。
1.6 胸水性状及增长情况 恶性胸液中22例呈血性，12例初为淡黄色，再次抽液时转成血性。1例液气胸，抽气800ml，未能抽出胸液，25例胸液为快速增长，虽经多次抽液仍难以控制。4例为慢速增长，胸液均为渗出性。结核性胸腔积液中3例呈血性，27例为淡黄色，3例为快速增长。
1.7 反应 恶性胸水中18例（32.7%），接受抗结核治疗无效，30例结核性胸腔积液经1～8次抽水治疗胸水基本吸收，5例在胸水吸收后肺内发现浸润性病灶。对异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等治疗反应良好。住院7～40天，平均28天。
2 结果
本组86例老年人渗出性胸腔积液中肺癌40例、胸膜转移癌12例、胸膜间皮瘤3例、结核性胸腔积液30例，包裹性脓胸1例。提示老年人渗出性胸腔积液尽管病因繁杂，但最常见的仍是肿瘤和结核。本组86例老年性胸腔积液，肿瘤55例（63.9%），发病率高的原因可能与老年人免疫功能低下有关。
3 讨论
本文分析结果显示，老年人患恶性胸腔积液后多表现为持续性、刺激性干咳、少量咯血，持续性顽固性胸痛、气促随胸水增多而加剧。胸部X线除见确切的病灶阴影外，纵隔往往不出现移位，可能与肺癌患者常伴有肺不张或纵隔受癌瘤浸润粘连有关。X线胸片如出现结节状胸膜增厚，或有纵隔胸膜侵犯常提示转移性胸水。而结核性胸水则不具备上述各点，恶性胸水多血性，或初为淡黄色而再次抽液时转成血性，增长速度快，抗痨无效 ［1］。上述情况多提示有恶性病变存在。应常规进行胸水和痰病理细胞学及胸膜活检。必要时可行纤支镜、胸腔镜或开胸探查。特别是胸水细胞学和胸膜活检，简便易行、安全可靠、诊断准确、阳性率高，可反复进行。
与肿瘤同样应予重视的是结核。在美国，1979年后大约有28.6%的新病例发生在65岁以上［2］ ，1989年我国抽样调查结果显示:患病率基本上出现随增龄而上升的趋势，多发在60～69岁年龄组。本组86例老年人渗出性胸腔积液中结核占30例，其中24例以咳嗽、咯痰为首发症状。表明对老年人发生呼吸道症状时，不能仅满足于气管炎、肺内感染的诊断，而应全面检查，以减少漏诊、误诊。本文分析结果是，老年人结核性胸腔积液有以下特点:首发症状为咳嗽、盗汗、消瘦或持续性胸痛，胸水以中、小量为主，大量者少见，增长速度慢。胸片可发现不同类型的结核病灶，结核菌素试验多为阳性，胸水多为淡色、黄色，血性者少，对抗结核治疗反应良好，有关实验检查可为鉴别诊断提供有力依据。
在胸腔积液的诊断、鉴别诊断和处理中，影像起重要作用，超声与X线检查是最常用的手段。有研究表明，两种方法结合应用比单用X线平片或单用超声检查更加精确，有较高的临床实用价值。
1 谢秉煦.中老年人渗出性胸腔积液的鉴别诊断.实用内科杂志，1988，1:28.
2 杨献基.老年肺结核管理的若干问题.防痨通讯，1985，1:19.
