腹腔镜鞘膜内子宫切除术136例的手术配合
【关键词】 腹腔镜
我国20世纪60年代已开始在妇科引进腹腔镜，20世纪90年代后腹腔镜技术较快，进入镜下手术阶段 ［1］ 。腹腔镜全子宫切除术可以取代大部分经典的开腹手术 ［2］ 。腹腔镜鞘膜内子宫切除术（CASH）既取腹腔镜手术创伤少、出血少、恢复快的优点，又取普通子宫全切和子宫次全切除术的优点，既可保留阴道内子宫颈外鞘，保持盆底、阴道的完整性，又可防止子宫颈残端癌的发生。手术的同时保留了器官的功能，使患者在切除子宫后仍有较高的生存质量，因此CASH是一种较理想的术式 ［3］ 。我院自2000年7月～2004年5月行腹腔镜鞘膜内子宫切除术136例，现将手术配合及护理体会介绍如下。
1 临床资料
我院自2000年7月～2004年5月在全麻下行腹腔镜鞘膜内子宫切除术136例，所有患者均无生育要求，年龄（45±3）岁，有盆腔手术史（输卵管结扎除外）14例。其中子宫肌瘤99例，子宫腺肌病21例，子宫内膜异位症10例，子宫内膜良性病变6例。
2 术前准备
2.1 病人的准备 同妇科腹腔镜手术准备。
2.2 仪器的准备 腹腔镜设备1套，超声刀1台，电凝机1台，粉碎器1台。
2.3 器械的准备 常规腹腔镜器械 15mm套管针1个，直径10mm超声刀、双极钳、缝合器、大抓钳、子宫切除器械（子宫旋切器:穿孔杆、刻度管、锯齿刀管;粉碎器:手柄、套筒、粉碎套管、导线）。
2.4 静脉通路的建立 患者进入手术间后，用套管针于左上肢建立一条通畅的静脉通路，术中输液，以维持患者的血压平稳。
2.5 体位的摆放 手术体位采用头低脚高的膀胱截石位。
3 术中配合
3.1 协助造气腹 洗手护士将器械安装好各导线妥善固定于手术台上，且勿打折。气腹形成后插入腹腔镜，在镜子指引下于左右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处避开血管做第二、三穿刺孔，耻骨联合上3～4cm以上偏离正中线与皮肤平面垂直置入第四穿刺孔。
3.2 协助放置子宫旋切器 协助暴露宫颈外口，放置穿孔杆，套上刻度管及锯齿套管并固定好。
3.3 切除子宫的配合 将超声刀、双极钳连接好，确保正常运转;器械用完后及时收回，并清除残留血痂及烧焦组织。
3.4 套扎子宫取出宫体的配合 洗手护士在套扎子宫前即用1号DG线、0号微乔线打好套结，大小要与子宫大小相适宜;取出宫体前安装好15mm的套管针，连接好粉碎器;协助术者用弯盘接住旋切成条柱状的宫体组织。
3.5 协助重建盆底 准备好缝合器、1号DG线，封闭子宫颈残腔;术中及时收回器械、妥善保管。
3.6 协助处理伤口 缝合穿刺孔口后，用一次性的8cm×5cm3L粘贴伤口敷料稍加压包扎。
4 术后处理
4.1 器械的清洗 手术结束后所有的器械应立即处理（1） 水洗:为确保灭菌效果，器械应全部进行彻底折卸、清洗。如气腹针、套管针上的螺旋帽、气体阀门、分离钳、剪刀等的轴节、咬合齿面应用相适宜的软毛刷、清水仔细洗刷器械;内镜、超声刀内芯应用纱布擦洗，勿用毛刷刷洗;有孔口的器械可用注射器冲洗。（2）酶洗:将水选过的器械放入1∶100的酶洗液中浸泡5min，以去除器械上尤其是难以触及部位的有机物。（3）清洗:用清水冲洗手术器械，以去除外 表面及管道内的多酶洗液及松脱的污物。若是特殊感染患者如乙肝表面抗原阳性患者，所用的器械先用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡40min。然后重复上述步骤，但酰洗时间应延长至20min。值得注意的是在清洗过程中，一些小零件如螺丝、螺丝帽、弹簧等千万不要丢失;而一些特殊装置如粉碎器手柄不能丢到水里浸泡，可用湿纱布擦拭。
4.2 器械的保养 每次使用完毕经清洗后的器械可用干纱布、棉棒等擦干水迹，对于腔隙、孔道可用高压喷枪吹干，再直接将润滑油喷施器械表面，尤其是阀门、轴节及螺丝处。然后安装好，套管内滴入润滑油，各有孔部件也注入或滴入润滑油。镜子须用专用油涂抹，清点器械齐备后，放回仪器室内，保管好。
5 体会
洗手护士应该经过腹腔镜专业培训，熟悉各种腹腔镜手术器械的性能及使用，密切配合手术医师，预先准备好每一步骤要用的器械，及时传递到手术台上，在手术过程中应注意节约;另外还要准备好器械偶尔失灵或被污染时的备用器械。巡回护士不仅要完成以往常规手术的任务，在手术中还要负责腹腔镜设备的启动和管理。气腹开始时充气速度宜慢，1～2L/min，当充气过1L时，可将充气速度提高至14～40L/min，当腹腔内压力超过30mmHg时可发生严重的下腔静脉回流受阻，回心血量急剧下降，可发生严重并发症 ［1］ 。
1 黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学.广州:广东科技出版社，2002，1:3-22.
2 李光仪，冯虹.腹腔镜全子宫切除术357例.内镜杂志，1999，5（4）:28-29.
3 李光仪，冯虹.改良式腹腔镜鞘膜内子宫切除术.临床医学生物工程杂志，1999，5（4）:283.
