经间盘镜切除腰椎间盘手术的分析评估

【关键词】  腰椎间盘

　　【摘要】 目的 介绍经间盘镜切除腰椎间盘的手术方法，并与经典腰椎后路切除椎间盘的术式进行比较、分析及评估，以便于更准确地分析病情，把握手术适应证。方法 观察25例经间盘镜手术患者手术前后的症状及体征，并与经典手术进行比较分析，从而得出结论。手术方法:连续硬膜外麻醉，俯卧位，取病变部位棘突间隙患侧旁1～1.5cm插入定位导针，摄片定位，纵型切开2～2.5cm切口，插入工作导管至椎板间隙，安装光源及摄像头，取椎板咬骨钳自椎板间隙进入，开一约2cm×2cm之骨窗，髓核咬钳清理黄韧带及硬膜外脂肪，拨开硬膜囊暴露病变部位，尖刀切除变性的纤维环及髓核后再取刮匙刮出间隙内的上下终板，生理盐水冲洗间隙及切口，逐层缝合关闭切口。术后抗炎、脱水及激素冲击，3日后可下地进行恢复性功能锻炼。结果 对25例间盘镜手术患者术后随访0.5～2年，优22例，良3例。而随机抽取100例采用经典手术方法治疗的腰椎间盘突出症患者预后均较前者为差。结论 对于当今生活水平已有显著提高、生活节奏日益加快的广大患者来说，疾病的治疗周期及远期预后与当时的诊断、治疗效果同等重要，所以以内镜手术为代表的微创技术适应当前的医疗环境，与经典的切开后椎板减压切除间盘的术式相比较，经间盘镜手术具有（1）出血少，（2）下地早，（3）损伤小（4）恢复快等诸多优点，如能严格把握手术适应证，可以替代经典手术，成为新的经典手术。 

　　腰椎间盘突出症是一种近年来比较流行的疾病，为广大骨科临床医师所熟知。由于生活水平和劳动性质的改变，其发病年龄已由过去的30～50岁到18～75岁，多由于外伤、慢性劳损等原因所致，患者多为间断腰腿痛，多次发作，严重时一侧下肢根性疼痛，并出现马尾神经或神经根受压的表现 ［1］  ，病情急重，预后差的患者可出现一侧瘫痪的严重后果，故临床上多采用手术治疗。以前，临床医师多采用背部正中切开进行腰椎板减压后切除间盘，然而通过对相当数量患者的随访，发现一定数量的患者手术1～2年后出现了以间断腰痛为主的腰椎失稳症状。由于发病年龄逐年降低，为了避免腰椎失稳的出现，临床医师开了以间盘镜切除间盘为代表的微创手术。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组病例23例，男10例，女15例，年龄22～63岁，平均42.3岁。病史3个月～23年，平均6.1年。其中L 4～5  间盘突出17例，L 5 /S 1 间盘突出7例，L 4～5  及L 5 /S 1 间盘同时突出1例。本组病例的共同特点均为症状、体征典型，诊断明确，神经定位准确，不合并腰椎滑脱及腰椎管狭窄的症状。

    1.2 方法 治疗单纯L 4～5  间盘右后突出。连续硬膜外麻醉，俯卧位，肩髋置软垫，取背部L 4～5  棘突间隙右侧约1.5cm处插入定位针，“C”型臂摄片定位后以定位针为中心纵行切开约2cm切口，由细到粗依次插入工作套管至L 4～5  椎板间隙，安装光源及摄像头，调好位置，髓核咬钳清理椎板外软组织，取椎板咬骨钳自L4/5椎板间隙进入，咬除上下椎板，向内至椎板移行部，向外至上下关节突内侧，开一约2cm×2cm的骨窗，咬除黄韧带，神经拨离子探查椎间盘及神经根管，后将硬膜及神经拨向左侧，尖刀环行切除背侧纤维环，髓核钳取出游离的纤维环及髓核，刮匙刮除剩余髓核及上下终板，继续探查侧隐窝及神经根管并松解，满意后生理盐水冲洗椎间隙，拔出工作套管，逐层缝合切口。术后予抗炎，止血，脱水及糖皮质激素冲击治疗，术后3～5天患者右下肢疼痛明显减轻，已可佩带腰部肢具下地行走，2周后伤口拆线并摄X-ray片，动态片无明显失稳表现。该患者术后随访1年，佩带肢具2个月，2.5个月后恢复正常工作，4个月后可进行中等强度体力劳动，1年间腰腿痛未再发作。

    2 结果

    2.1 疗效评价 A级:一侧肢体出现足下垂，趾下垂，膝踝反射不能引出，相应神经控制区痛温觉消失，二便失禁。B级:一侧肢体小腿及足部肌群肌力可至2级，腱反射减弱，存在部分痛温觉，二便可自解。C级:一侧小腿及足部肌力可达3～4级，反射正常，感觉恢复较好，行走基本不受影响，二便正常。D级:下肢肌力恢复至5级，反射及感觉正常，行走恢复正常。以在1个月内恢复正常行走及二便功能为标准 ［2］  ，AB为部分满意，C为满意，D为非常满意。

    2.2 治疗结果 见表1。本组患者25例，术后随访0.5～2年，优20例，良3例，可1例。其中17例患者3～4个月后健康已恢复至正常人水平，且不存在腰椎失稳的表现，已可进行中等强度的体力劳动，6例可进行轻度体力劳动。该25例患者，术后2个月，6个月，1个2月复查X-ray片，显示椎间隙无明显改变，椎间关节突间关节不存在破坏，动态片不存在失稳。

    表1 25例患者间盘镜术后评定等级 略

    2.3 100例椎板减压术后评分 见表2。同时为进行比较，又随机抽取了100例经切开椎板减压切除椎间盘患者进行了分析。

　　表2 100例患者椎板减压术后评分等级 略 

    3 讨论

　　通过对两组病例的比较不难看出，经间盘镜术式患者的远期预后明显优于后者，在100例患者的随访调查中我们发现术后6～12个月出现劳累后腰痛的患者29例，此为明显的腰椎失稳表现。而比较分析的结果表明前者在一定程度上避免了术后腰椎失稳的出现。此外，由于后者大部分患者须卧床2～3周，32例50岁以上患者中，1例出现下肢静脉栓塞，2例骶尾部出现褥疮，6例出现泌尿系感染 ［3］  ，而由于前者只卧床3～5天，故8例50岁以上患者中无该类并发症出现。   本组患者特点均为一侧腰椎间盘突出或脱出，多为单一间盘突出，症状均为间断腰腿痛，少数病例有足下垂，2例障碍等严重情况。若采用早期腰椎板减压后切除椎间盘，切口需6～12cm，术中出血200～800ml，卧床2～3周后下地，须佩带肢具2～3个月才可进行恢复性功能锻炼。随机抽取的100例患者调查结果表明28%的病例出现不同程度的腰椎失稳症状。腰椎失稳症为一组以劳累后腰痛为主要症状的综合征，多数为腰椎退变或先天发育不良引起，而研究表明部分病例则由于医源性行为造成 ［4］  。从病角度上讲，腰椎的稳定性取决于:（1）椎体运动单位;（2）关节突间关节及椎板c棘上、棘间韧带等软组织。早期经典术式无疑会对椎板、突间关节及韧带造成较大的破坏，这就需要延长患者的卧床及肢具固定的时间，但这又会引起多种并发症的发生，且严重的影响了早期的恢复性功能锻炼。近年来由于内固定系统的和不断完善，大多数临床医师采用如steephy钢板、A-F、R-F、TRSH、USS及短阶段C-D等板或棍系统进行腰椎内固定，此法虽可在一定程度上避免腰椎失稳的发生，但患者须卧床4～6周，且增加了负担。而间盘镜手术已在极大程度上避免了该类情况的出现。通过对大量临床病例的调查研究及比较分析，说明新的经间盘镜切除腰椎间盘的微创手术在诸多方面已远远超过了早期咬椎板减压后切除腰椎间盘的经典手术。该术式具有诸多优点:（1）对椎板的破坏已达最小限度;（2）不破坏突间关节、棘间及棘上韧带;（3）无须内固定系统;（4）可早期下地进行恢复性功能锻炼;（5）减少了患者的经济负担。但应提起注意的是该种手术须严格把握手术适应证，对于已存在腰椎失稳及广泛腰椎管狭窄的患者不宜施与该类手术。虽然如此，在严格把握适应证的情况下，经间盘镜的微创手术仍应是腰椎间盘突出症的首选方案。最新的医疗动态表明，间盘镜系统已应用于腰椎前方，胸椎侧前方，甚至于颈椎前方入路的手术治疗。相信在不久的将来，以间盘镜技术为代表的微创手术一定会活跃在广阔的临床医疗领域。

    1 Fairbank JC.Pynsent PB.The oswesty disability index.Spine，2000，25:2940-2952.

    2 Fontanella H，Kamimura M.Endoscopic microsurgery inherniated discs.Neurol Res，1999，21:31-38.

    3 杨惠林，唐天驷，整理.腰椎失稳与腰椎管狭窄专题研讨会记要.中华骨科杂志，1994，14:60-63.

    4 Schnoring M，Brock M.Propinglatic antibiotic antibiotics in lumbar disc surgery:analysis of1030procedure，2003，64:24-29.