结石性肠梗阻20例诊治分析
【关键词】 结石性肠梗阻
【摘要】 目的 探讨结石性肠梗阻的诊断、。方法 比较腹部平片，B超、CT的诊断优势及诊断率。随访患者，了解不同处理方式的效疗。结果 腹部平片术前诊断率20%（4/20），结合CT确诊率上升至70%（14/20），腹腔镜成功治疗2例。10例胆十二指肠瘘患者，7例行单纯肠切开取石术，平均随访2年无复发及并发症。结论 CT对结石性肠梗阻有较高诊断价值。腹腔镜手术是安全和可行的;合并胆十二指肠瘘者，单纯行肠切开取石术是可行的。特殊部位结石的治疗，内镜是可以选择的方法。
关键词 结石性肠梗阻 诊断 治疗
Diagnosis and management of calculous ileus:a report of20cases
【Abstract】 Objective To study the diagnosis and management of calculous ileus.Methods comparied the advantages and accuracy of abdominal X-ray，ultrasound and computerized tomography（CT）in diagnosis;followed up patients to decide results of different managements.Results The preoperative diagnostic rate of abdominal X-ray was20%which up to70%by combined ultrasound and CT;2cases were successfully performed laparoscopy surgery;seven in ten cases gallstone ileus only performed simple enterolithotomy.The patients were followed-up for2years and all seven patients remained asymptomatic.Conclusion CTfindings confirm the diagnosis and led to a prompt and directed surgical intervention.laparoscopy surgery is a safe and feasible treament;simple enterolithotomy is appropriate in most patients.For stone in especial site such as duodenum sigmoid，endoscopic stone retrieval shoud be feasible.
Key words calculous ileus diagnosis treatment
结石性肠梗阻是由于肠结石、胆结石等引起的机械性肠梗阻，发病率低，但早期准确诊断困难，因此其病死率较高。我院1993～2003年共收治1340例机械性肠梗阻患者，其中20例为结石性（1.49%）。为了提高对结石性肠梗阻的认识，本文对其诊治进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1993～2003年收治20例结石性肠梗阻，平均随访时间2年。胆石性肠梗阻12例，女9例（占75%），男3例（25%），>65岁者8例（67%），并发胆囊结石者3例，其他系统有合并症者6例（50%）;肠石性肠梗阻8例（67%），男女各4例，小儿老人共7例;植物粪石5例（63%），均为发病前食柿子或李子。20例均有阵发性腹痛，病程9h～15d，腹胀12例，肛门完全停止排便排气5例，余为间歇性，大便带血1例，腹部包块1例，腹膜炎1例。
1.2 诊断 术前共确诊14例（70%），腹部平片发现液气平17例（85%），确诊4例（20%），腹部平片结合B超确诊6例，累积确诊率50%，结合CT确诊4例，累积确诊率70%。6例术前未能诊断。术前平均住院时间为4.5d。
1.3 结果 19例行肠切开取石术，其中17例行开腹手术，2例行腹腔镜手术;1例梗阻部位肠穿孔，行修补术。12例胆石性肠梗阻中，发现胆十二指肠瘘10例（83%），一期行胆囊切除、瘘道修补术3例（开腹2例，腹腔镜1例），均为全身情况好，无其他并发症者，术后恢复好，无二期手术者;1例十二指肠第二段结石通过十二指肠镜取石失败后转为开腹手术;1例乙状结肠结石在乙状结肠镜松解嵌顿后自行排出。所有20例
中，发现多于1（2～4）枚结石者4例（20%），死亡2例（10%），1例肠穿孔患者死于术后肠瘘并中毒性休克，1例老年患者死于肺部感染，全身衰竭;1例老年女性患者发生腹壁切口感染、裂开后行全层减张缝合，痊愈出院;另有1例曾行胃大部切除术的老年男性患者术后7天出现粘连性不全性肠梗阻，后行保守治疗，也痊愈出院。20例患者中死亡2例（10%），随访17例（85%），失访1例（5%），随访时间最长为5年，最短为6个月，平均为2年;未行二次择期手术者在随访过程中未见梗阻复发，未出现反流性胆管炎等并发症;2例行腹腔镜手术者也无复发及并发症。
2 讨论
2.1 流行病学特点 国内外报道由结石引起的机械性肠梗阻少见，约占1%～3% ［1］ ;Freitag统计近30多年，发病率无明显变化 ［2］ 。在65岁以上非绞窄性小肠梗阻患者中，约有25%是胆石性 ［3］ ;梗阻部位以回肠末段多，可能是其管腔较狭小;其中女性居多，可能与女性胆囊结石发病率高于男性有关，本组患者男女比为1∶3。在肠石性肠梗阻中，植物毛粪石居多，有报道113例胃肠石中，103例有食柿子史 ［1］ ;本组患者食柿子或李子者占63%（5/8），以小儿和老人居多，本组占88%（7/8），可能与小儿自制力差、老人肠蠕动慢有关。
2.2 诊断 有肠梗阻症状、体征，发现肠腔内结石即可确诊。本病少发，病程初期呈间隙性发作，腹部平片亦非均有典型表现，故术前确诊率仅为10%～57% ［1］ 。发病前吃柿子等鞣酸含量高的食物史对诊断肠石性肠梗阻有帮助。胆石性肠梗阻中，影像学诊断有重要地位，Lassandro ［4］ 等回顾分析了27例，比较腹部平片、B超、CT的诊断价值，结论认为最多的阳性发现是液气平和肠袢;平片主要提示肠梗阻征象（发现液气平占77.8%，肠袢占88.89%，），B超发现胆道异常（胆囊异常占37.04%），CT能早期诊断，提高诊断的准确性（CT发现肠腔内结石占81.48%）。本组患者三者结合确诊率70%，考虑到部分患者因原因未行CT，可以认为其对本病的诊断价值较高。另外，内窥镜对特殊部位诊断有帮助，本组中十二指肠、乙状结肠结石梗阻均经内镜诊断和过。
2.3 治疗 结石性肠梗阻以肠切开取石手术为主，近年来，腹腔镜技术在治疗中显示了其优越性，Ferraina ［5］ 等回顾分析后认为腹腔镜治疗结石性肠梗阻是可行的、安全的、可降低病死率、缩短平均住院日、避免不必要的开腹并提高腹部探查效果。本组患者2例行腹腔镜，1例行胆囊切除术及瘘修补术成功，预后良好。但也有文献报道腹腔镜术后复发 ［6］ ，本组患者亦显示有20%患者多于1枚结石，因此，术中仔细探查，排除多发性结石非常重要。关于是否行一期或二期胆囊切除及瘘修补术，目前尚有争议，大多数人主张仅做单纯的肠切开取石，解除梗阻即可 ［1］ 。Roˉ driguez-Sanjuan等回顾分析25例患者，认为单纯肠切开取 石术对大多数患者是较好的选择，一期手术仅对低风险患者可以考虑 ［7］ 。本组患者中有10例胆十二指肠瘘，一期行胆囊切除、瘘道修补术3例（开腹2例，腹腔镜1例），均为全身情况好，无其他并发症，术后恢复好;余均未行二期手术。特殊部位如胃、十二指肠、乙状结肠的结石性肠梗阻可以首先选择内镜治疗，简单，创伤小，若失败再行肠切开取石术。
文献
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