老年人消化性溃疡穿孔118例临床分析

【关键词】  溃疡病

　　【摘要】 目的 分析老年人消化性溃疡穿孔的特征及方法。方法 回顾分析1990年1月～2000年1月间我院收治的118例60岁以上老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床资料，老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点及治疗方法。结果 胃溃疡穿孔44例，十二指肠球部溃疡穿孔74例。术前有并存病60例（50.8%），术后并发症50例（42.4%）。结论 老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔患者大多具有症状体征不典型、就诊时间晚、并存病及并发症多等特点。妥善处理围手术期尤其是术前对并存病的有效控制，老年人还是能很好的耐受手术
的。

　　关键词 老年人 溃疡病 穿孔 临床特点 治疗

　　据统计，随着人口的老龄化，老年患者占普通外科手术患者的比例已由20世纪70年代的9.26%提高到90年代
的29.9% ［1］  。因此老年外科已成为当今外科的重要课题。1990年1月～2000年1月间我院共收治60岁以上胃十二指肠溃疡合并穿孔患者118例，取得较为满意的疗效，现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组118例，男90例，女28例。年龄60～94岁，平均70.7岁。经病理和临床证实有胃溃疡急性穿孔44例，十二指肠溃疡急性穿孔74例;既往有溃疡病史76例。就诊时间:发病12h内就诊54例（45.8%），超过12h就诊64例（54.2%）。临床表现:118例均有不同程度的腹痛、压痛及肠鸣音减弱或消失。其中18例仅有轻度压痛及肌紧张，无明显板状腹;发热10例;低血压38例;恶心、呕吐68例;呕血、黑便6例;水电解质酸碱平衡紊乱48例。血WBC>10.0×10 9 /L64例（54.2%），中性粒细胞≥80%70例（59.3%）。118例均拍腹部平片或腹透，其中8例（6.8%）未见膈下游离气体。28例行腹腔穿刺，4例阴性。延误诊18例（急性阑尾炎10例，急性胃肠炎2例，冠心病心绞痛发作4例，慢性支气管炎急性发作2例）。

    1.2 并存病 术前并存病60例（50.8%），并存1种疾病28例（23.7%），2种疾病16例（13.6%），3种疾病以上16例（13.6%）。见表1。

    表1 118例老年胃十二指肠溃疡急性穿孔并存病并存病 略

    1.3 方法 118例均行剖腹探查术，术前确诊患者100例均予补充血容量，应用大剂量山莨菪碱、足量的抗生素及糖皮质激素。术中见穿孔位于十二指肠球部前壁74例，胃窦 前壁32例，小弯侧6例，幽门前4例，胃窦后壁2例。穿孔直径≥0.5cm80例。术式:修补术48例（单纯修补44例，穿孔修+胃空肠吻合术4例），胃大部切除术70例（毕Ⅰ式4例，毕Ⅱ式66例）。术后并发症50例（42.4%）。见表2。

　　1.4 预后 治愈104例（88.1%），死亡14例（11.9%）。其中修补术组死亡12例，胃大部切除死亡2例。死亡原因:多器官功能衰竭12例，呼吸循环衰竭2例。平均住院时间18.7天。有并存病例数60例，死亡12例;无并存病例数58例，死亡2例。两组比较差异有显著性（P<0.05）。有并发症例数50例，死亡14例;无并发症68例，死亡0例，两组比较差异有显著性（P<0.05）。

    2 讨论

　　老年胃十二指肠溃疡急性穿孔约占同期溃疡穿孔的10%～15% ［2］  ，目前对其仍缺乏普遍接受的方案。

    老年胃十二指肠溃疡急性穿孔特点是早期症状体征不典型，就诊时间晚，这与老年人对痛觉和应激反应迟钝有关，易致延误诊断。本组误诊18例中无明显腹膜刺激征且腹部平片或腹透，8例未见膈下游离气体，而术中见腹腔污染严重，其中8例腹腔渗液超过1000ml。老年溃疡病患者常有一种或多种并存病，一旦溃疡穿孔易造成临床症状相重叠或掩盖，病情复杂，导致延误诊断，长期溃疡致贫血营养不良，穿孔后造成水电解质平衡紊乱，增加手术风险。本组60例（50.8%）有并存病，且本组术前并存病者死亡率高（10.2%），因此术前并存病的控制和术后并发症的预防是降低手术死亡率的关键 ［3］  。

    手术时机、术式的选择以及对手术危险性的估计与溃疡病急性穿孔的预后关系重大。本组修补组死亡12例（25.0%），胃大部切除组死亡2例（2.9%），两者差异有非常显著性（P<0.01），根治性手术并不高于穿孔修补术。故笔者认为充分估计手术耐受性后应适当放宽胃切除的适应证，对穿孔<24h、休克和腹膜炎不甚严重者，以行胃大部切除术较为理想，该术式既切除了溃疡好发部位，又减少了胃酸的分泌，术后复发率低，仅为1%～7% ［4］  。而对有出血、可疑恶变及幽门梗阻患者更应行胃切除术，对一般情况差、腹腔污染重、穿孔处组织水肿、脆弱不宜行胃大部切除术时，可在腹腔充分冲洗后行穿孔修补术，对十二指肠溃疡穿孔修补的患者，考虑单纯修补术后溃疡复发率高，可在修补的同时行高选择性迷走神经切除术。Jordan ［5］  指出穿孔修补术附加高选迷切为一理想性手术。

    由于老年人消化性溃疡病情复杂且有并存病及并发症，患者的病死率高，故笔者认为围手术期处理显得尤为重要。（1）持续有效的胃肠减压;（2）防止多器官功能衰竭，加强心肺肾等重要器官功能的监护，妥善处理高血压、冠心病等并存病;（3）动态监测水电解质酸碱平衡;（4）合理应用抗生素及激素;（5）白蛋白、TPN、血浆等营养支持，防止低蛋白血症;（6）行修补术者，术后继续于抗泌酸剂治疗。

    1 陈宝公，刘家治.老年外科的有关问题.普外临床，1994（2）:290-292.

    2 张中声，郑扶民.老年急腹症.天津:天津科技翻译出版公司，1997，256.

    3 Ergina FL，Gold SL，Mcakins JI.Perioperative care of the elderly paˉtient.Wold I Surg，1993，17:192-198.

　　4 王吉普，唐文华.手术后复发性溃疡.实用外科杂志，1998，8:255.

    5 Jordan PHJ.Twenty years after PCV of SV-A for treatment of duodenal ulcer.Ann Surg，1994，220-283.