微卡治疗结核性胸膜炎的临床观察
【关键词】 微卡
【摘要】 目的 观察微卡对结核性胸膜炎的效果。方法 按性别、年龄、胸液量的可比性随机分组，治疗组46例，采用化疗+抽液+激素+微卡方法;对照组30例，采用化疗+抽液+激素方法。结果 两组治疗总有效率相近，差异无显著性（P>0.05）。遗留胸膜肥厚:治疗组低于对照组，差异有非常显著性（P<0.01）。平均胸液吸收时间:治疗组早于对照组，差异有非常显著性（P<0.01）。治疗前后PPD试验变化:治疗组治疗后PPD硬结明显缩小，差异有显著性（P<0.05）;对照组变化差异无显著性（P>0.05）。1年后复发率:治疗组低于对照组，差异有非常显著性（P<0.01）。结论 联用微卡治疗结核性胸膜炎，能减少治疗后胸膜肥厚粘连，缩短胸液吸收时间，减少复发，值得临床进一步验证、推广。
关键词 母牛分枝杆菌菌苗 结核性胸膜炎 免疫治疗
母牛分枝杆菌（M.vaccae）菌苗（商品名:微卡）系由M.vaccae经高温纯化冻干制成的特异性免疫调节剂，是90年代WHO推荐唯一结核病免疫治疗剂，多年来的临床研究已证实用于治疗初治、复治肺结核病均取得令人满意的疗效 ［1，2］ 。2001年6月～2003年6月我科以微卡（安微龙科与生物制药责任有限公司，生产批文国药准字2001003）联合化疗用于治疗结核性胸膜炎，同时设立对照组，对微卡免疫治疗的近期临床疗效和1年远期疗效进行了观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 入选标准:（1）经临床确诊的结核性胸膜炎（临床表现、X线检查、胸部B超、胸水化验、PCR、胸膜活检等）且胸液为游离性，无包裹，无胸膜增厚粘连。（2）年龄15～70岁。（3）无严重的肝肾疾病及矽肺，糖尿病。（4）无免疫性变态反应性疾病，无长期应用免疫抑制剂。
1.2 病例分组 符合入选标准的病人共76例，男55例，女21例，平均年龄（35.5±19.3）岁。本组病人按性别年龄胸液量的可比性随机分为两组:治疗组46例，男34例，女12例，平均年龄36.5岁;对照组30例，男21例，女9例，平均年龄34.7岁。
1.3 治疗方案与计量 治疗组:化疗+抽液+激素+微卡;对照组:化疗+抽液+激素。两组的化疗+抽液+激素方案相同。（1）化疗:均采用2HRZE/4HR方案，异烟肼（H）0.3g/d;利福平（R）0.45g/d;吡嗪酰胺（Z）1.5/d;乙胺丁醇（E）0.75g/d;如因肝损害或其它原因停用化疗超过10d者，抗痨治疗延长30d。（2）抽液:两组抽液方法相同，于1～3天内连续抽液至胸水完全消失，均不进行胸腔内注药。（3）激素:强的松30mg/d，逐渐减量至停药，总疗程6周。
1.4 观察项目 （1）观察、记录胸液量和吸收时间;（2）每月摄胸片及B超检查;（3）每月复查血、尿常规及肝肾功能;（4）观察记录微卡的毒副反应;（5）治疗前后均做PPD试验。
1.5 疗效判定
1.5.1 近期疗效 按1982年全国结核会议标准。治愈:胸水完全吸收，无胸膜肥厚。显效:胸水完全吸收，遗留轻度胸膜肥厚（限于肋膈角）。有效:胸水吸收，遗留较明显胸膜肥厚（达膈圆顶以上）。无效:疗程结束仍有胸水。恶化:胸水仍存在和/或出现肺内结核病灶。
1.5.2 远期疗效 剔除无效和恶化的病例，对两组剩余病例（治愈+显效+有效）在治疗结束后第12个月末进行随访，摄胸片、胸部B超，观察停药1年后疗效。复发:再次出现胸水和/或肺内出现结核病灶。
1.6 统计学方法 采用χ 2 检验和t检验。
2 结果
2.1 两组疗效结果 （1）总有效率:治疗组97.8%，对照组93.3%，两组比较差异无显著性（P>0.05）;（2）治愈率:治疗组93.5%，对照组70.0%，两组比较差异有非常显著性（P<0.01）;（3）两组遗留胸膜肥厚情况（即显效+有效）:治疗组2/46（4.3%），对照组7/30（23.3%），两组比较差异有非常显著性（P<0.01），见表1。
表1 治疗组与对照组疗效对比 略
2.2 平均胸水吸收时间 平均吸收时间治疗组低于对照组，两组比较差异有非常显著性（P<0.01），见表2。
表2 治疗组与对照组胸水平均吸收时间比较 略
2.3 PPD试验 见表3。
表3 组与对照PPD皮试硬结直径变化 （略）
2.4 微卡的毒副反应 治疗组肌注微卡过程中出现局部硬结2例（4.3%），一过性发热4例（8.7%），无休克、过敏及肝肾功能损害、血尿常规改变等全身毒副反应。
2.5 1年随访结果 剔除无效和恶化病例后，总有效病 例，治疗组45例，对照组28例，全部进行了随访。结果见表4。复发率对照组明显高于治疗组，两组差异有非常显著性（P<0.01）。
表4 治疗组与对照组1年随访结果 略
3 讨论
M.Vaccae属快生长非结核分枝杆菌，对人和动物无致病性，但具有与人型结核分枝杆菌相似的抗原性和免疫原性。M.Vaccae含有丰富的I型抗原（介导保护性免疫反应），而不含IV型抗原（介底导变态反应）。因此，M.Vaccae具有增强机体的细胞免疫功能和通过免疫调节作用，抑制变态反应，减轻病理损害的双向免疫调节作用，即对免疫功能低下宿主有提高其免疫力作用，而对免疫功能亢进处于超敏状态的宿主的免疫功能则起抑制或降低作用 ［3，4］ 。
结核性胸膜炎发生需具备两个条件:（1）胸膜对结核菌及代谢产物的超敏状态;（2）结核菌侵入胸膜腔 ［5］ 。微卡正好能抑制这种超敏状态，抑制或减少胸液渗出，从而减少了胸膜肥厚的可能。激素对抑制纤维素沉积，促进胸液吸收有作用，但同时也降低抑制机体的免疫力，出现了预防和治疗上的矛盾，微卡正好有增强机体免疫力作用，抵消了激素这方面的不足，能起到预防复发的作用。
本观察也证实了上述观点。虽然两组的治疗总有效率相近，差异无显著性;但在遗留胸膜肥厚方面，治疗组明显少于对照组，差异有显著性;平均胸液吸收时间方面，治疗组亦明显早于对照组，差异有显著性;说明联用微卡的近期疗效更好。治疗前后PPD变化方面，治疗组治疗前后PPD试验硬结有明显缩小，差异有显著性，对照组治疗前后则无明显变化，说明微卡对机体有明显双向免疫调节作用。1年后治疗组的复发率明显低于对照组，差异有显著性。说明微卡起到了预防复发的远期效果。而且微卡的毒副反应轻微。因此，在传统的化疗+抽液+激素方案的基础上联用微卡，用于治疗结核性胸膜炎能取得更好的临床效果，能进一步减少治疗后胸膜肥厚粘连，缩短胸液吸收时间，减少复发，是一种理想的治疗方法，值得临床验证、推广。
1 全国微卡临床研究协作组.母牛分枝杆菌菌苗在初治肺结核治疗中的作用.中华结核和呼吸杂志，2001，1:43-47.
2 罗永艾.结核病免疫治疗的及现状.临床肺科杂志.2000，3:9.
3 罗永艾.微卡的临床及安全性.临床肺科杂志，2002，3:11.
4 王国治，庄玉辉，罗永艾，等.无细胞母牛分枝杆菌菌苗的研究与应用.防痨杂志，2000，22:14-18.
5 刘志成，卢水华，陈绪汉，等.母牛分枝杆菌菌苗免疫治疗结核性渗出性胸膜炎的临床观察.中国防痨杂志，2000，22:18-20.
