老年重症急性胆管炎52例手术分析

【关键词】  胆管炎

    【摘要】 目的  老年重症急性胆管炎（ACST）手术经验。 方法  对近5年来收治的52例60岁以上ACST手术患者的临床资料进行回顾性分析。 结果  52例手术患者中合并各种内科疾病者34例（65.4%），其中以心血管疾病最多，其次为呼吸系统疾病;术后并发症发生率为42.3%，在并发症中以肺部感染发生率最高（45.5%），其次为泌尿系感染（27.3%），再其次为切口感染（18.2%）;全组术后近期死亡8例（15.4%），其中死于肝肾功能衰竭5例，呼吸衰竭2例，心衰1例。 结论  老年ACST患者合并疾病多，手术风险增加，术后并发症发生率较高，术式力求简单、有效，围手术期应注意并发症处理。

    关键词  老年人 重症急性胆管炎 外科手术

    60岁以上的老年患者机体储备能力明显减弱，免疫功能下降，全身各器官呈退行性改变，手术并发症较多，死亡率较高。老年重症急性胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是普外科的急危重病，具有临床发病急骤、病情严重的特点，病死率高达15%以上 ［1］ 。只有及时有效地进行减压引流、解除梗阻，才能逆转病情、挽救生命。现对我科1999年1月～2004年1月收治的60岁以上因ACST入院，24h内急诊手术患者52例的临床资料分析总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组52例，男22例，女30例;年龄61～97岁，平均72.5岁。既往有胆道手术史者6例;病因为胆管结石44例（肝外型36例，混合型8例），乳头良性狭窄6例，壶腹部癌2例;合并胆囊结石24例。

    1.2 临床表现 本组患者均符合ACST的诊断标准 ［2］ ，其中出现局限性腹膜炎42例，神志改变18例，中毒性休克28例;体温>39℃16例，体温<36℃6例;白细胞计数>20×10 9 /L者26例。

    1.3 合并症 本组患者术前确诊合并各种内科疾病者34例，占65.4%。其中心血管疾病16例（47.1%），呼吸系统疾病10例（29.4%），内分泌疾病4例（11.8%），低蛋白血症2例（5.9%），肝肾功能不全2例（5.9%）。

    1.4 手术方式 经腹行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术20例，单纯胆总管切开取石T管引流术24例，只行胆总管切开减压T管引流术8例。

    1.5 治疗结果 术后并发症发生率为42.3%（22/52）。以肺部感染发生率最高，占45.5%（10/22），其后依次为泌尿系感染占27.3%（6/22）、切口感染占18.2%（4/22）、腹腔感染9.1%（2/22）。术后近期死亡8例，占15.4%，其中死于肝肾功能衰竭5例，呼吸衰竭2例，心衰1例。

    2 讨论

    2.1 老年ACST的特点 （1）老年人因全身实质性器官均有不同程度的退行性改变，免疫功能低下，对炎症的应激反应较差。因此，临床表现及一般实验室检查不能准确反映病变的严重程度。（2）老年ACST属于临床急重症，病情异常迅速，如果诊治不及时，败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血、多器官功能衰竭等可陆续发生并且进展急速。（3）老年ACST多同时伴有内科疾病（本组占65.4%），严重影响对急性炎症的耐受力，增加手术的危险性。（4）术前合并症及术后并发症的发生，增加了手术死亡率。本组手术死亡率为15.4%（8/52），较报道低 ［3］ 。在处理老年ACST时，必须把手术时机和手术方式等密切结合起来。

    2.2 老年ACST的手术时机 ACST的基本病理改变是胆道梗阻和感染，胆道内高压是直接导致器官损害、感染全身性播散、多系统器官衰竭的原因，因此上的关键是抓紧早期处理，在各器官功能发生不可逆改变以前，不失时机地解除梗阻，减压引流。年龄不是手术禁忌证，老年患者机体抵抗力弱，病情进展快，保守治疗效果较差，若短期保守治疗（一般在6h左右），病情无明显改善应及时手术。若患者已出现休克，应行抗休克治疗，不论休克是否好转，必须行急诊手术。

    2.3 老年ACST手术方式的选择 手术原则为解除梗阻、减压引流，手术力求简单有效，迅速建立有效T管引流。对胆石症患者，术中尽量（但不强求完全）取尽肝内胆管、左右肝管及胆总管下端引起梗阻的结石，解除梗阻;左右肝管开口有狭窄者，则将狭窄以上的大块结石取出，引流管放入狭窄开口以上的近端胆管，其他细小结石留待以后进一步处理。在病情允许情况下同时行胆囊切除术，胆道残余结石均于术后7日经胆管瘘道用胆道镜取石。对于胆道良或恶性肿瘤所致梗阻先建立暂时有效引流，度过急性期后经引流管造影进一步诊断，择期再做量化治疗。

    2.4 术后并发症 老年患者术后并发症和死亡率都较年轻患者高，文献统计发生率为33%～62% ［4］ 。本组资料显示，术后并发症发生率为42.3%，并发症中最多见的是肺部感染（45.5%），其后依次为泌尿系感染（27.3%）、切口感染（18.2%）及腹腔感染（9.1%）。老年患者因既往有肺部疾病或吸烟等，在上腹部手术时保留胃管、导致患者术后排痰反射被抑制，可能是肺部感染并发症较高的原因。老年男性患者多有前列腺增生症，术后易并发尿潴留，以及手术后安置持续性镇痛泵致患者恢复自行小便时间延长，使尿管留置时间较长，也可能是泌尿道感染的原因之一。腹腔感染率虽较低，但在本组死亡8例中，因胆瘘继发腹腔感染、导致肝肾功能衰竭3例，其严重性、复杂性也在诸并发症之首。

    总之，对于ACST，手术时机、手术方式与手术后并发症的发生及手术死亡率有必然联系。手术原则应以简单有效为主，围手术期应注意并发症处理。

    文献

    1 刘永雄.重症急性胆管炎.实用医学进修杂志，2000，28:1-6.

    2 中华外科杂志编辑部.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21:273.

    3 中华外科杂志编辑部.外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1996，600-610.

    4 Lygidakis NJ.Operative risk factors cholecystectomy chloedochestomy in the elderly.Surg Gynecol Obstet，1983，157（1）:15.