胰、十二指肠切除手术的麻醉处理

                                               作者：何文政 林成新 蔡业华

【关键词】  十二指肠

　　胰头或壶腹部癌肿常需行部分胰腺和十二指肠切除，这类手术操作复杂、冗长、创伤大，加之患者常常合并有梗阻性黄疸和肝功能损害，故麻醉处理远比一般手术困难。我院近4年来共进行了31例胰十二指肠切除手术，现将其麻醉处理分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1999年1月～2003年12月于我院行胰十二指肠切除术患者31例，男20例，女11例;年龄36～76岁，平均（56±10）岁;体重37～71kg，平均（53.5±7.1）kg;病程7～415天，平均（108±69）天。其中壶腹癌20例，胰头癌9例，十二指肠癌2例。合并有高血压病3例，糖尿病1例，哮喘病1例。心电图检查显示窦性心动过缓5例，窦性心动过速4例，ST段改变3例，传导阻滞3例。术前总胆红素异常28例，>200mg/L者12例。肝功能受损（转氨酶增高、低蛋白血症）者21例，低血钾3例，低血钠3例。

　　1.2 麻醉方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下完成手术，其中24例患者行静吸复合全麻，3例患者行单纯静脉全麻，4例病人行硬膜外复合静吸全麻。全麻诱导用药为安定或咪唑安定0.1～0.2mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，卡肌宁0.6mg/kg。气管内插管后行机械通气，呼吸机设定VT10ml/kg，RR10次/分，30min后根据血气分析或呼气末二氧化碳监测调整呼吸参数。用异丙酚4～6mg/（kg・h）微泵持续静注，间断给芬太尼0.05～0.1mg和卡肌宁15～25mg维持麻醉;静吸复合全麻者间断吸入1%～2%安氟醚;复合硬膜外麻醉者在全麻前行T 8～9 间隙穿刺置管，全麻诱导后用上述麻醉维持方法适当减少麻醉药量维持麻醉，术中由硬膜外导管注入0.375%罗哌卡因维持硬膜外麻醉。术中根据血压、心率及患者流泪等情况适当调节麻醉用药量。术中根据患者出血情况及中心静脉压（CVP）值调整输血、输液量。术中常规行心电图、血压、脉搏氧饱和度、CVP、P  ET CO 2 、尿量等监测。患者术中送麻醉恢复室观察，患者清醒后拔除气管导管后送回病房继续或带管送ICU进一步治疗。

　　2 结果

　　2.1 手术情况 所有患者均顺利完成手术。手术时间330～645min，平均（496±135）min。术毕送麻醉恢复室后有4例因呼吸功能不良、不能停用呼吸机而送ICU治疗，其中1例因多器官功能衰竭于术后第8天死亡。27例患者在恢复室观察2～6h、清醒后拔除气管导管、呼吸循环功能稳定后送回病房。3例因术后并发症死亡，其中1例术后第5天出现急性左心衰、1例术后第3天出现肺部感染后出现多器官功能衰竭，1例术后第22天出现消化道大出血。

　　2.2 输血输液 术中出血量1000～4500ml，平均出血量（1860±244）ml;输血800～4000ml，平均（1657±196）ml;输晶体（林格液）1500～7170ml，平均（3563±202）ml;输胶体（代血浆、血浆）500～1500ml，平均（695±60）ml。

　　2.3 循环并发症 术中收缩压下降达25%者17例，其中10例需用麻黄碱10～30mg提升血压，2例患者用麻黄碱30mg后血压维持不理想需用小剂量多巴胺［5μg/（kg・min）］维持，5例仅仅通过加快输液即可恢复;4例出现窦性心动过缓需用阿托品0.25～0.5mg提升心率;6例出现窦性心动过速，除1例用美托洛尔2mg减慢心率外，另5例经过加快输血输液可很快纠正。

　　2.4 动脉血气及电解质 术中有16例患者行动脉血气分析及电解质检测，动脉氧分压及二氧化碳分压均正常，其中有8例存在严重酸中毒，经给予5%碳酸氢钠150～350ml相应处理后纠正;有7例存在低钾血症，分别给予静脉补充10%氯化钾10～40ml，25%硫酸镁10～20ml。

　　2.5 尿量 术中尿量650～3400ml，平均（1539±161）ml。其中5例因麻醉后2h内尿量不足50ml，静脉使用速尿10～40mg后尿量恢复正常。

　　3 讨论 由于解剖的关系，胰头或壶腹部癌肿诊断较为困难，往往出现黄疸后才就医，从而给手术带来困难。同时，手术部位邻近大血管及一些重要器官，手术时间长、出血多等给手术麻醉带来一定困难，该手术死亡率为3%～4%，其术后并发症发生率高达40%～50% ［1］ 。在本组31例手术麻醉过程中，我们针对该类手术患者的特点进行适当的麻醉处理，取得良好效果，未出现术中死亡病例，术后死亡4例，占12.9%（4/31），略低于Wait等 ［2］ 统计的16%手术死亡率。根据我们的经验，我们认为该类手术应当注意如下几点。

　　3.1 选择合适的麻醉方法 胰十二指肠切除术对麻醉效果要求较高，既要考虑到麻醉效果保证手术质量，又要考虑麻醉药对肝肾功能的影响，确保术中呼吸循环功能稳定。上腹部手术虽可在硬膜外麻醉下完成，但潜在的血管扩张导致的相对性低血容量及交感神经阻滞作用均可产生严重的低血压。同时，该类手术的操作部位较深、手术范围广泛、需要进行胆道操作等均可能出现麻醉阻滞范围不足、循环功能影响大等不良反应，所以胰十二指肠切除手术患者应慎选硬膜外阻滞麻醉。本组患者均选择全身麻醉下完成手术，早期4例患者选择硬膜外阻滞复合全身麻醉进行手术，但术中需大量输液来维持正常的CVP，其中2例出现较为严重的低血压，为较平稳地维持循环功能，需用多巴胺治疗，目前我们对这类手术多选择单纯静吸复合全身麻醉。3.2 维持循环功能 胰十二指肠切除患者，由于长时间胆道系统梗阻，胆汁淤积肝内，黄疸明显，肝功能损害严重。潘建军等 ［3］ 发现，黄疸患者麻醉后至切皮1h期间血压、心率明显下降，发生次数是非黄疸病人的2倍，且使用麻黄素后升压作用较差，经过对血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺等监测后提示黄疸病人心血管对内源性血管活性物质反应性降低。本组10例（32.3%）患者术中出现低血压，需用麻黄碱提升血压，其中2例（20%）效果欠佳而使用多巴胺。同时，由于这类肿瘤多呈浸润性生长，易侵犯神经和门静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉，因此手术操作复杂，历时长，易损伤周围器官，出血量较大，本组病例术中出血量都在1000ml以上，根据CVP和血红蛋白、红细胞压积及时进行输血及补充血容量，较好地维持术中循环功能稳定。

　　3.3 维护水电解质平衡 这类病人由于长期饮食不佳而致体质消瘦、脱水、电解质紊乱。本组16例行动脉血气分析和电解质检测患者中，50%存在严重酸中毒，需给予碳酸氢钠纠酸，7例存在低血钾，需补充氯化钾，故术中应常规进行动脉血气分析和电解质检测。严重低钾血症者同时补给镁制剂，以减少肾小管排钾量。

　　3.4 保护肾功能 据Wait等 ［2］ 统计2007例黄疸患者的手术死亡率为16%，术后急性肾衰竭（ARF）发生率为9%、死亡率为76%。术前已并发胆汁性肾病（CN）是造成ARF发生率及死亡率增加的病理基础，此时肾功能可能已受损害，手术麻醉有一定的危险性，正确的麻醉处理是防止和减少术后ARF的关键 ［4］ 。由于梗阻性黄疸病人肾脏对低血压及缺氧损坏作用的敏感性增高，应当选择对循环影响轻的麻醉方法及药物，术中加强呼吸管理，避免出现低氧和二氧化碳潴留。维持循环稳定，对于血压难以维持者选用小剂量多巴胺静滴。术中根据CVP及尿量监测指导输液，必要时给呋喃苯胺酸静注。本组16%患者术中出现少尿，需给予速尿进行利尿，术后只有1例死于多器官功能衰竭，ARF发生率低于以上报道。

　　文献

　　1 Yeo CJ，Cameron JL.Improving results of pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer.World J Surg，1999，23（9）:907-912.

    2 Wait RB，Kahng KU.Renal failure complicating obstructive jaundice.Am J Surg1989，157（7）:256-258.

    3 潘建军，陈昆洲，金道鹏，等.硬膜外阻滞下梗阻性黄疸患者心血管反应性观察.中华麻醉学杂志，1995，15（3）:124-126.

    4 疏树华，柴小青，陈昆洲，等.胆汁性肾病麻醉与术后急性肾功能衰竭的关系.中华麻醉学杂志，1994，14（5）:355-357.