骨质疏松性骨折的围手术期治疗

【关键词】  骨质疏松性骨折

　　随着社会的和人们生活水平的提高，人类寿命普遍延长，原发性骨质疏松并发骨折的几率越来越多。老年性骨质疏松是一种全身性疾病，导致骨量和骨强度严重下降，不能适应机体运动负荷要求。病理性改变表现为骨小梁数量的减少及结构紊乱，其间隙增宽，骨小梁断裂，使骨的强度减弱、脆性增加。在正常生活活动中常可出现骨折，最常见于椎骨 ［1］ 、桡骨和股骨。原发性骨质疏松骨折有别于创伤性骨折，属病理性骨折的范畴。在上甚为棘手。

　　1 骨质疏松性骨折的临床特点和治疗方法
    
　　1.1 临床特点 原发性骨质疏松骨折除具有一般创伤性骨折的特征外，还有其专有的特征，如多发于老年人，轻微外力甚至无明显外力便可发生骨折，通常可发生多处骨折，骨折愈合难，常伴全身骨痛;X线片骨密度减低，骨皮质变薄等。骨质疏松时骨内血窦处于扩张和开放状态，骨内手术失血多，骨质疏松时骨的密度和强度明显下降，脆弱性明显增加，手术操作容易误伤重要组织，尤其是脊椎手术。内固定器材如螺钉、钢板、髓内钉、人工假体会因骨质疏松而容易松动、滑脱、穿出或脱出，从而导致手术失败。对严重原发性骨质疏松性骨折，小夹板、经皮双头空心加压螺纹钉、外固定支架等仍不失为较理想的固定器材，但多数尚需自体骨、生物材料或骨水泥等材料填充。采用这些固定器材固定相对可靠，但必须在医生的指导下早期活动。
   
　　1.2 治疗方法 对于骨质疏松性骨折的处理，骨科手术治疗为首选，因为保守治疗长期制动可增加褥疮、肺部或泌尿系感染、血管栓塞、肌肉萎缩等危险，同时加重废用性骨质疏松。手术选择包括闭合复位内固定或关节置换术。骨质疏松性骨折在骨痂生长和骨重建时，需要的钙储存是不足的，术后要积极补充钙和维生素D。同时加强功能锻炼、康复治疗、缩短卧床时间，促进骨折愈合，虽然采取以上措施，但治疗后仍有37.2%的患者收效很慢。对原发性骨质疏松骨折强调在治疗骨折的同时，必须给予骨质疏松病因学的治疗。
   
　　1.2.1 骨折的治疗 对严重的原发性骨质疏松骨折，一般不采用开放复位内固定。桡骨远端骨折可手法复位、小夹板或石膏托固定;股骨颈骨折经牵引复位后，在C型臂X线透视下，取经皮2～3枚双头空心加压螺纹钉固定，骨质疏松较轻的股骨颈骨折，可施行股骨头置换或全髋置换。股骨粗隆间骨折经牵引复位后采用外固定支架固定;骨质疏松不严重，可采用滑动加压鹅头钉或采用交锁重建髓内钉固定。目前，经皮椎体成形术成为治疗骨质疏松性椎体骨折的新方法，经临床应用取得了较为满意的疗效。
   
　　1.2.2 原发性骨质疏松病因学治疗 目前国内外治疗骨质疏松的药物很多，大概可分两大类:一类是抑制吸收的药物，包括雌激素（利维爱）、选择性雌激素受体调节药、二磷酸盐、降钙素、钙剂、维生素D 3 及其衍生物等。另一类是促进骨形成的药物，包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素、生长激素、骨生长因子、转化生长因子等。有的药物同时具备两种作用如二磷酸盐 ［2］ 。对以上两类药物根据不同患者的年龄、性别、骨质疏松程度、骨折部位、骨痛情况及血清Ca、P值，采取分别选取、联合用药的方法，可以达到减少剂量、减少副作用和一定叠加作用的目的，从而收到较好的疗效。
   
　　1.2.3 脉冲电磁场治疗 物理治疗为代谢性骨病，尤其是原发性骨质疏松骨折的治疗提供了一条重要的途径［3］ 。研究证明骨骼是具有压电效应的物质，骨骼受机械压力后能将机能转变为电能，产生应力电位，这种生物电能的正负变化能有效地刺激骨骼的新陈代谢，促进骨骼中成骨细胞作用增强，骨形成增加。最近的研究表明脉冲电磁场对骨骼中软骨细胞有保护作用，能有效地缓解多种骨关节疼痛，而且对多种假体置换术后所致的假体松动也有良好的预防作用。
    
　　2 骨质疏松合并脊柱骨折的手术治疗
    
　　2.1 手术的适应证及禁忌证 老年性骨质疏松合并腰椎骨折的手术适应证为:（1）首先患者各器官功能好，能够耐受手术;（2）骨质疏松不严重，术后内固定不易松动者;（3）椎体骨折不稳定者;（4）伴有脊髓神经症状或椎管狭窄者。手术禁忌证有:（1）患者全身情况差，不能耐受手术者;（2）骨质疏松严重，术后内固定容易松动者;（3）椎弓根遭到破坏导致结构不稳，或椎弓根先天缺损畸形者。
   
　　2.2 并发症 椎弓根钉内固定系统是目前临床上应用最多的后路脊柱内固定方法，因其对脊柱的中柱有较强的固定作用，疗效令人满意。但由于螺钉的松动及脱出而导致的固定失败、假关节形成，是骨质疏松患者的主要并发症，原因是钉-骨界面的连接不牢固所导致。有关的研究报道证明骨矿物质密度（BMD）与螺钉的最大轴向拔出力有正相关的关系。因此BMD对椎弓根钉的稳定性具有重要的影响，是预测椎弓根钉牢固程度的重要指标。术前应常规测定脊柱的BMD，尤其对中老年人更为重要。对于有骨量降低或骨质疏松症的患者应给予相应的治疗，以提高骨的密度，从而增加内固定螺钉的稳定性。

　　2.3 方法
   
　　2.3.1 钉孔内注射骨水泥（PMMA） 通过PMMA来改善骨-螺钉界面，增加骨对螺钉的把持力，是目前最为常用的修复方法。研究证实，PMMA能显著增加椎弓根螺钉的拔出强度 ［4］ 。生物力学研究表明，不加压的PMMA可使已剥离的椎弓根螺钉的拔出强度恢复至剥离前的水平，而加压强化后的拔出强度能达到剥离前的2倍。其他研究也证实，随着PMMA强化方式的不同，椎弓根螺钉的固定强度可增加49%～162% ［5］ 。PMMA还可增加螺钉的抗屈强度，从而减少周期横向负荷所导致的螺钉松动。但是，应用PMMA存在很多问题:PMMA的聚合是个放热反应，可使温度达到40℃～80℃，从而可对周围组织（包括脊髓和神经根）造成损伤 ［6］ ;骨-水泥界面的异物反应可导致骨溶解，最终可导致螺钉松动;而且，PMMA不具有生物降解性，没有骨诱导活性，不能被新生骨组织取代，从而可能引发一系列的远期并发症。
   
　　2.3.2 磷酸钙骨水泥 磷酸钙骨水泥的问世，为解决上述问题做出了有益探索。磷酸钙骨水泥又称羟基磷灰石骨水泥，最先由Brown和Chow研制成功。不同的磷酸盐在液相中发生水化反应，其最终产物即唯一的产物是羟基磷灰石（HAP）。磷酸钙骨水泥具有良好的生物相容性、可降解性、骨传导性和反应不生热等优点，已成为临床硬组织修复领域研究和应用的热点。
   
　　另外，在固定后的两侧钛棒之间加一个横向的连接装置，这样使双侧4个椎弓根钉连成一体，使之受力均匀而且有整体的抗扭拒力，抗拉力，使这一系统更加稳定有效。

　　3 经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折
    
　　1987年法国放射学家Galibert等报道了应用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗椎体血管瘤取得了良好疗效 ［7］ 。此后，该技术得到广泛应用，并且适应证也扩大到椎体恶性肿瘤与骨质疏松症。PVP治疗骨质疏松症的疼痛缓解率为67%～100%，多数学者报道在90%以上 ［8］ 。然而，PVP技术并不能恢复椎体的压缩高度，矫正继发的脊柱畸形，同时骨水泥需在较大压力下向椎体内注射，若骨水泥外溢可导致神经与脊髓受压。Garfin ［9］ 等在PVP基础上，提出了椎体后凸矫形术治疗骨质疏松症并发椎体骨折新理念。该技术经过实验研究与临床的初步应用，结果显示其不仅具有良好的止痛效果，而且还可以恢复椎体的压缩高度，矫正继发的脊柱畸形，同时骨水泥的注射在较低的压力下即可进行，导致骨水泥外溢的发生率亦较低。
   
　　PMMA在PVP与椎体后凸矫形术中的治疗机制尚不完全清楚，一般认为与以下因素有关 ［10］ :（1）PMMA的注入加强了椎体强度，降低了骨折区的活动度，减轻了对椎体神经的刺激;（2）PMMA注入后，其单体的毒性作用与聚合过程中产生的热效应可使周围组织的神经末梢坏死。
    
　　椎体后凸矫形术的操作与PVP基本类似，但前者增加了利用可膨胀式骨填充器在压缩的椎体内通过膨胀机制形成空腔，并向空腔内注射骨水泥，以达到增加椎体强度与恢复椎体高度的目的。
   
　　总之，原发性骨质疏松骨折既要进行骨折的治疗，又要同时进行骨质疏松病因学的治疗，做到标本兼治、动静结合、中西医结合、联合用药，再辅以脉冲电磁场治疗，方能收到预期的治疗效果。
     
　　
    
　　1 Frost HM.Definning osteopenias and osteoporoses:another view（with insight from a new paradigm）.Bone，1997，20:385-391.
   
　　2 肖海鹏.原发性骨质疏松症的诊断与防治.新医学，2002，33（9）:528.
   
　　3 林华.骨质疏松诊治的几个新观点.实用老年医学，2000，14（3）:128.
   
　　4 杨述华，胡勇，陈中海，等.空心侧孔椎弓根螺钉添加聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥的生物力学研究.中华创伤杂志，2002，18:17-22.
   
　　5 Allen MJ，Park CK，Yuan PS，et al.Barrier techniques for preventing PMMA-induced thermal injury of the spinal cord.Proceedings of44 th  Annual Meeting，Orthopaedic Research Society，March，1998，240.
   
　　6 Knaack D，Goad EB，Aiolova M，et al.Resorbable calcium phosphate bone substitute.J Bone Miner Res，1998，43:399-409.
  
　　7 Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treat-ment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.Neuro chirurgie，1987，33:166-168.
   
　　8 孙钢，王晨光.脊柱非血管性介入治疗学.济南:山东技术出版社，2002，153-154.
   
　　9 Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA，et al.Kyphoplasty and vertebroplasty for treatment of painful osteoporotic vertebral compression fracture.Spine，2001，26:1511-1515.
   
　　10 Cotton A，Dewatre F，Cortet B，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myloma:effects of the percentage of lesion filling and leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up.Radi-ology，1996，200:525-530.