鼻咽癌患者放疗后并发慢性鼻窦炎行功能性鼻内镜鼻窦手术的护理
【关键词】 功能性鼻内镜鼻窦手术
【摘要】 目的 探讨鼻咽癌患者放疗后并发慢性鼻窦炎行功能性鼻内镜鼻窦手术的有效护理措施。 方法 回顾性分析了33例鼻咽癌患者放疗后并发慢性鼻窦炎行功能性鼻内镜鼻窦手术的耳鼻喉科及护理经验。 结果 患者恢复良好率达93.9%。 结论 积极的治疗与有效的护理十分有利于患者的康复，在减少并发症、延长生命、提高生命质量方面具有十分重要的意义。
关键词 鼻咽癌 功能性鼻内镜鼻窦手术 护理
Nursing cares of FESS of the post-radio treatment nasopharyngeal carcinoma patients in chronic sinusitis
【Abstract】 Objective To discuss the effective nursing care measures of FESS of the post-radio treatment nasopharyngeal carcinoma patients in chronic sinusitis.Methods 33cases of otorhinolaryngology treatment and nurs-ing care of the patients of FESS of the post-radio treatment nasopharyngeal carcinoma patients in chronic sinusitis were reviewed.Results The well recovery rate of patient was93.9%.Conclusion Active therapy and nursing care have advantages to patients'rehabilitation，there are extremely important significance in decreasing complications，e-longating life and improving the quality of life.
Key words FESS nasopharyngeal carcinoma chronic sinusitis nursing care
慢性鼻窦炎（chronic sinusitis）的发病原因较多，但不外乎全身及局部因素 ［1］ 。鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）患者的治疗倾向于放射治疗，在放射治疗的过程中，放射线在杀死癌细胞的同时，对正常细胞组织造成破坏，从而使全身及局部抵抗力下降引起鼻窦慢性炎症。功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）是治疗慢性鼻窦炎的一种新术式，在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能保留鼻腔和鼻窦结构，通过重建鼻腔鼻窦通气引流，改善和恢复鼻腔鼻窦黏膜形态和生理功能［2］ 。该术式具有术野清晰、创伤小、疗效确切、术后反应轻、恢复快等优点而在临床广泛应用。我科在2003年3月～2004年12月采用FESS术式治疗33例鼻咽癌放疗后并发慢性鼻窦炎的患者，效果显著，现报告如下。
1 临床资料
本研究对象均为鼻咽癌放疗后并发慢性鼻窦炎的患者，共计33例，男21例，女12例，年龄44～79岁;单侧行鼻窦手术者6例，双侧者27例;实施全麻者11例，局部麻醉者22例。术后经严格的护理及复查随访，治愈率达72.7%（24/33），显效率为21.2%（7/33），总有效率为93.9%（31/33）。
2 整体护理
2.1 术前护理配合 术前探访是健康的一部分，已经有较多的报道 ［3］ 。通过术前探访全面详细了解患者的情况，为治疗、护理提供详实可靠的临床资料。配合医生讲解术中术后可能出现的并发症，使患者对所做手术及手术的优缺点有一定的认识，从而能极好地配合手术治疗与护理。
2.2 术后护理配合
2.2.1 一般护理 全身麻醉的患者若术后未完全清醒，患者应取平卧位，头偏向一侧，以避免鼻咽引流物的误吸，同时术后患者取半卧位，以减轻头部充血及对鼻部的压力，减少组织渗出，避免渗出的血性液体误吞导致恶性呕吐，同时可观察出血量。鼻咽癌患者鼻咽黏膜由于放射损伤致弹性降低，术后收缩血管性药物药效过去后易出现创面渗血，为避免之可予额部冰袋冰敷3～6h。手术当天及术后第1天给予半流质饮食，术后第2天开始进食普食，食物要易嚼易消化。因手术后需进行鼻腔填塞压迫止血，患者张口呼吸，致口腔及咽部干燥，术后嘱患者少量多次喝水或用湿纱布盖在患者口唇上，保持口腔清洁湿润、预防感染。
2.2.2 疼痛的护理 患者术后精神紧张、焦虑，特别是术后有鼻腔渗血者，高度的恐惧感增加疼痛的敏感性;鼻腔手术造成组织机械性损伤，导致某些化学物质释放增加;填塞致局部组织缺血缺氧，引起反应性水肿，使致痛物质分泌增加刺激神经末梢;术后鼻腔宽大，进入的冷空气过多，黏膜受气流冲击等都会引起或加重疼痛。为减轻疼痛首先对患者做好心理护理，分散注意力，引导其摆脱疼痛意境。嘱患者取半卧位，必要时额部冰敷。抽出鼻腔填塞物后疼痛者，可鼻前庭塞一棉球，减少冷空气刺激。部分患者由于疼痛不能安睡，可于睡眠前口服或肌注镇痛药物。
2.2.3 出血的护理 鼻腔黏膜血管丰富，手术创面不缝合，仅以凡士林碘仿纱条或无痛止血棉等压塞，加之鼻腔正常的分泌物混合，故术后有少量淡红色血水流出，此为正常现象，一般不需处理。为避免出血嘱患者尽量避免打喷嚏，以免鼻腔填塞物被气流冲出，患者张口呼吸或用舌尖顶住上腭、按压人中穴等往往镇咳起效，实在忍不住时可嘱患者口腔尽量开大，让“喷嚏”从口中“咳”出。取出鼻腔填塞物后48h不要用力擤鼻。如需清理鼻腔，可轻轻吸鼻后将血水或分泌物从口中吐出。若前鼻部有持续血液流出或患者有频繁吞咽动作，提示鼻腔内正在出血，应及时通知医生处理，加压填塞止血48～72h，配合使用止血药，冰敷额部。术后数天出血，称继发性出血或延迟性出血，多为断端血管缩进骨孔内，术后因用纱条填塞压迫止血，而抽出纱条后因失去压迫而出血，可通过分次抽出、逐渐减压方法抽除纱条，防止继发性出血。
2.2.4 并发症的观察与护理 鼻窦周围有颅神经、硬脑膜、颈内动脉、海绵窦、眼眶等重要结构，如手术损伤这些结构，会引起严重并发症。常见的并发症有眶周瘀血、一过性复视、泪溢、脑脊液鼻漏等。眶内血肿及一过性复视的护理:注意观察眶周有无瘀血肿胀，结膜有无充血，眼球有无突出，眼压是否增高，经常检查视力，动态观察视力变化。如怀疑眶内血肿及视神经损伤，应及时向医生汇报。如果球结膜充血并伴有眼球运动障碍，则表示眶内受累，应及时抽出纱条，视病情做紧急处理。先选用20%甘露醇减低眼压，应用广谱抗生素和激素消炎、消肿。经处理后血肿可自行吸收，无后遗症发生。若眼压不下降，症状加重，应在内镜下做眼眶减压术。脑脊液鼻漏的护理:术后如有持续不断的水样分泌物流出，则考虑为脑脊液鼻漏的可能，可收集这些分泌物做糖定量试验或蛋白含量分析:脑脊液的糖含量>30mg/100ml、蛋白含量>45mg/100ml，以鉴别是脑脊液或是鼻腔分泌物。观察有无发热、头痛等不适，应嘱患者禁止擤鼻和剧烈咳嗽及鼻腔滴药，给予半卧位，以预防颅内压增加及颅内逆行感染，促进瘘孔的愈合。无法自然愈合者，必须在鼻内镜下行瘘孔修补术。
2.2.5 鼻腔换药的护理 一般术后48h取出部分填塞的纱条，术后72h全部取出，无痛止血海绵填塞时间可稍长。
取纱条前，嘱患者进食早餐，以防取纱条过程中因疼痛刺激精神紧张而晕厥。取纱条动作轻柔，若为无痛止血海绵可先注射含庆大霉素及地塞米松的盐水湿润之，以利拔出减少新生上皮损伤。刚取出纱条时往往出血较多，一般以1%麻黄素地卡因棉片置入止血，如出血较多可配合用止血药。取出纱条后局部给予类固醇喷雾剂如内舒拿、累诺考特等喷鼻，以抗炎、消肿、润滑、防止鼻腔粘连复发。术后7～10天鼻内镜下清理鼻腔。
3 复诊指导
必须重视术后定期鼻内镜下复查清理的重要性 ［4］ ，手术只为整个过程的一部分，术后的随访和综合治疗是鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎过程中必不可少的重要环节，也是手术的延续。鼻咽癌放疗患者此显得尤为重要，部分患者因放疗致鼻腔粘连，术中将粘连切开，但新鲜创面极易再次发生粘连，加上部分患者要继续放疗，因而出院前即要反复向患者讲解进行手术后随访的重要性。患者出院后1个月内每周1次进行门诊内镜清理术腔，清除术后术腔的肉芽、水肿黏膜、血痂、滤泡组织及分泌物、控制感染、解除鼻腔粘连、保持鼻腔、鼻窦的通气引流，促使术腔黏膜尽早上皮化。以后酌情每2～3周1次至术腔上皮化，大约6个月左右。嘱患者出院后继续用药治疗，包括口服药（抗生素、黏膜促排剂等）、喷鼻（雷诺考特等）、滴鼻、鼻腔冲洗等，持续用药3～6个月。鼻腔冲洗每日1次，持续用药2～3个月。3个月内勿用力擤鼻或用其他物体刺激鼻腔，注意增强体质，提高抵抗力，如有不适应及时来院。
1 王天铎，樊忠.实用耳鼻咽喉.济南:山东科学技术出版社，2001，290-313.
2 田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社，2001，108-110.
3 周新明，陈翠屏.浅谈术前访问.解放军护理杂志，2001，18:19-20.
4 黄茂华，钟诚，陈媛，等.内窥镜下鼻窦手术术后换药护理.第三军医大学学报，2003，25（5）:457-458.
