嵌顿疝合并睾丸扭转5例分析

【关键词】  嵌顿疝合并睾丸扭转

　　我科于1996～2003年，收治5例嵌顿疝合并睾丸扭转病例，现分析如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本文收治的5例中，年龄最小2岁，最大21岁，平均11.5岁。5例膜腹沟斜疝，右侧4例，左侧1例，合并隐睾者3例。本组病例均有睾丸扭转，顺时针方向扭转者2例，逆时针方向扭转者3例，扭转角度180°者1例，360°者3例，720°者1例。就诊时间最早2h，最晚5h。5例病例均有不同程度的腹痛，4例有恶心、呕吐，2例右腹股沟有痛性肿块，1例左腹股沟有痛性肿块，2例有阴囊痛性肿块，3例嵌顿疝侧阴囊内空虚无物，2例发热达38℃以上。术前诊断嵌顿疝合并隐睾、嵌顿疝3例;术后诊断均为嵌顿疝合并睾丸扭转。
   
　　1.2 手术方法及术中所见 5例中行嵌顿疝松解术、疝修补与睾丸扭转整复术2例;睾丸切除术与疝嵌顿松解术1例;疝嵌顿松解修补与睾丸固定术2例。术中见嵌顿物为大网膜1例，肠管4例（部分肠管1例，整个肠管3例），隐睾3例，精索睾丸扭转5例，睾丸坏死1例。
   
　　1.3 预后 5例患者手术切口均一期愈合，平均住院8.6天，痊愈出院。随访最短8个月，最长3年，情况良好。

　　2 典型病例
    
　　患者，男，11岁。以右下腹疼痛待查收住入院。患者于2天前感右下腹疼痛，伴有恶心呕吐，曾在院外按急性阑尾炎给予抗菌2天，腹痛加重而来我院进一步诊治。患者仍右下腹疼痛，恶心呕吐，体温37.4℃，脉搏86次/min，呼吸21次/min，血压120/76mmHg。急性痛苦面容，辗转不安，心、肺、肾、脾检查无异常，右下腹腹肌紧张，压痛，无反跳痛，右下腹有一鸭卵大小之肿块，质硬明显，肠鸣音活跃。WBC18.7×10 9 /L，N0.82，L0.18，胸部透视心肺无异常，腹部透视有肠胀气，未发现液平面。门诊医生以右下腹疼痛待查收入院，经保守观察治疗6h后，症状无减轻、无缓解，邀笔者会诊。症状与体征同前，探查阴部发现右侧阴囊空虚无睾丸存在，左侧阴囊内睾丸正常，修正诊断为嵌顿疝合并隐睾，而急行手术治疗。术中见睾丸相当于同龄人的2/3大小，颜色变黑，顺时针方向扭转360°，精索充血无水肿，睾丸已坏死。在手术中切除坏死睾丸。疝囊口有一指尖大小肠管嵌顿，暗红色。松解环口，拉出嵌顿肠管，用温生理盐水外敷约20min后肠管颜色变红，在血供良好的情况下，把肠管送还腹腔后行疝修补术。术后预防感染及对症处理，切口一期愈合，住院8天，痊愈出院，随访2年半情况良好。

　　3 讨论
      
　　临床上嵌顿疝较为常见，睾丸扭转相对较少见，嵌顿疝合并睾丸扭转则更少见。常被一些假象所迷惑，造成误诊误治，贻误病情。

   
　　3.1 隐睾及腹股沟疝形成的机制 在胚胎早期，睾丸位于L 2～3 ，睾丸系带精状突及精索受体的细胞蛋白与二氢睾丸酮结合，使睾丸逐渐下移，同时在未来的腹沟管内环处，带动腹膜、腹横筋膜及各层肌肉，经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤形成阴囊。一般在胚胎8个月睾丸可降入阴囊，形成睾丸位置异常。随着下移的腹膜形成的鞘状突，在婴儿出生时或出生后不久，除阴囊部分成为睾丸因有鞘膜外，其余部分自行萎缩闭锁。如不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭锁的鞘状突就成为疝囊。未闭锁的鞘状突只是一条细小管道时仅形成性睾丸鞘膜积液，如鞘状突上段闭合时，则表现为精索鞘膜积液。后天性斜疝主要是腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高，以致弓状下缘被牵紧时不能靠拢腹股沟韧带，或腹横筋膜、腹横肌发育不全时易于引起疝的发病。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘状突闭合较迟，故右侧隐睾及腹股沟疝发病较左侧多见。
   
　　3.2 嵌顿疝与睾丸扭转的发病机制 目前对其发病机制尚不明了，一般认为当疝环较小而活动剧烈或外伤等内外因素使腹内压力突然增加时，均可引起腹腔内容物强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后由于疝囊颈的弹性收缩又将疝内容物卡住不能回纳入腹，就形成了嵌顿疝，若时间较长，可转为绞窄性疝。鞘膜壁层在精索的止点高于正常，或隐睾的后外方与阴囊壁附着固定的部位非常薄弱，嵌顿疝压迫或剧烈运动等因素作用下，易于发生睾丸扭转，轻者可自行复位，重者则出现嵌顿疝合并睾丸扭转不能自行复位。

　　3.3 误诊原因分析 （1）由于嵌顿疝合并睾丸扭转多见于青少年，家属对病情了解不够，患者隐匿病情，影响病史的真实性，是造成误诊的原因之一。（2）医生对嵌顿疝合并睾丸扭转了解不够，认识不足，往往被一种症状所局限，如患者腹痛、恶心、呕吐、右下腹压痛、血象增高而局限于阑尾炎，忽略了对腹股沟及阴囊、睾丸的检查而造成误诊。（3）对隐睾合并斜疝者，隐睾多在疝囊的上方，及对嵌顿疝往往引起睾丸扭转认识不清，是单纯性隐睾扭转，还是嵌顿疝或二者并存，难以区别。（4）处理经验欠缺，若确诊为嵌顿疝，经手法复位失败者，不论有无睾丸扭转，均应早期手术。延误则往往引起不应有的睾丸、精索或肠管坏死。
   
　　3.4 经验教训 （1）临床询问病史一定要全面，不要遗漏重要病史及症状;在体检时要细致，不遗漏部位，重点部位重点检查;要考虑常见病，也要考虑少见病;不要武断诊断处理，不要遗漏主要疾病的诊断及治疗。（2）对有肠梗阻表现的患者，一定要注意是否有嵌顿疝的存在;嵌顿疝患者经手法复位无效或合并隐睾者，更应考虑有无睾丸扭转的可能，要认真仔细检查。（3）一旦明确诊断嵌顿疝合并睾丸扭转，用一切非手术方法治疗无效者，应立即采取手术治疗，以免延误手术时间，造成肠管、睾丸、精索的坏死。