亚低温治疗重型颅脑损伤24例分析
【关键词】 ,颅脑损伤
【摘要】 目的 通过对24例重型颅脑损伤（GCS记分3～8分）的，分析其治疗方法及预后。 方法 对我院1994年11月～2004年12月收治的24例重型损伤患者进行回顾性。 结果 24例重型颅脑损伤治愈15例，好转5例，死亡4例。 结论 亚低温治疗是颅脑损伤的综合治疗措施之一，能降低死亡率、病残率，提高治愈率，亚低温治疗对颅脑损伤有肯定的疗效，值得推广应用。
关键词 颅脑损伤 亚低温治疗
亚低温治疗是治疗重型颅脑损伤最有效的方法，近年来，临床应用取得较好的效果，但诸多问题还有待进一步探讨。我院1994年11月～2004年12月用亚低温治疗重型颅脑损伤24例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例重型颅脑损伤患者，男16例，女8例，年龄最大81岁，最小4岁，平均35岁，受伤至入院时间15min～3h，平均1h;致伤原因:车祸伤14例，坠落伤9例，高血压脑血管意外1例。
1.2 诊断与临床经过 诊断为重度颅脑挫伤17例，脑干伤7例，伴颅内血肿21例;GCS评分:3～5分19例，6～8分5例;双侧瞳孔散大11例，单侧瞳孔散大13例。临床经过:开始使用亚低温治疗在伤后3h～7天，平均为1.5天，持续时间最长20天，最短4天。开颅行血肿清除及骨瓣减压17例，气管切开19例，中枢性发热15例，亚低温治疗过程中降温过度致心跳骤停2例，肺部感染3例。监测:全部患者在亚低温治疗室给予心率、血压、呼吸、心电图、血氧饱和度监测，部分患者给予中心静脉压及颅内压监测。
1.3 亚低温治疗的方法 使用冬眠合剂（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，度冷丁100mg）肌注，30min后使用全身冰毯、冰帽降温，在6～8h后使肛温降至32℃～34℃，并控制在此温度水平，度过脑水肿高峰期后逐渐复温。
2 结果
24例患者中，死亡5例，好转4例，均为肢体运动障碍及精神障碍患者，痊愈15例，死亡率21%。
3 讨论
重型颅脑损伤（GCS评分3～8分）死亡率和病残率远高于轻型患者。国内大宗病例报道，死亡率在17.6%～41.7%之间 ［1，2］ 。虽然现有的医疗措施不能改变原发性损伤，但是除了“致死性”的原发性损伤外，有效控制颅脑损伤后的继发改变，能够明显降低死亡率、病残率，提高治愈率。根据亚低温治疗的脑保护作用，我们对本组患者实施亚低温治疗，取得了较好的效果。
3.1 亚低温治疗的机制 通过亚低温治疗能明显降低乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，缓解颅内高压，抑制有害物质释放，减少脑细胞蛋白破坏，减轻脑组织的损害，促进脑细胞结构和功能的恢复 ［3～5］ 。根据实验研究，体温每下降1℃，脑血流则减少6%～7%，颅内压降低5.5%，脑组织代谢相应降低，在30℃时，脑代谢为正常的50%，脑代谢率下降，能提高脑对缺氧的耐受力，研究证实:30℃时，脑保护作用提高2倍 ［6］。
3.2 实施亚低温应注意的问题 （1）使用亚低温治疗中需注意循环体温不能调得太低，以12℃～16℃为宜，低于10℃有可能会因降温过度出现心室颤动而死亡。在本组病例中，有1例因肛温降至27℃，出现室颤，心脏停搏，经除颤复温后得以治愈。（2）冬眠药物的剂量也需及时调整，冬眠一号为一强交感神经、副交感神经阻滞剂，并对体温中枢有直接的抑制作用，药物效果明确，剂量需个体化调整，少数人小剂量则出现明显作用，若不调整，会产生降温过度。亚低温治疗中有寒战反应，加大剂量后得到控制。（3）关于亚低温治疗的持续时间:常规为3～5天，最多不超过10天，否则并发症将会很严重。在本组患者中有4例压低温治疗在18～20天，占16%，其降温期间，两次试停均因高热而持续应用，在18～20天停用后体温正常，病情逐渐改善，痊愈出院。亚低温治疗的持续时间，我们体会到应分为两种:一种为常规疗程，可解决80%的病例，另一种可称为长疗程，维持时间14～21天，适宜长疗程的患者。对于脑伤重，中枢性高热出现早，GCS计分低于6分的患者在维持亚低温治疗时，可试停观察，若肛温回升较快，停降温后每2h递升1℃，达38℃时应继续应用。（4）在亚低温治疗后期，需特别注意机体的内环境的稳定和营养的补充，调整电解质，使并发症尽可能得到避免。在整个治疗期间，应用脱水剂、氧自由基清除剂以及改善循环、防治脑血管痉挛的药物，纠正低氧血症，控制高血糖等措施都是不可少的。
4 结论
亚低温治疗可提高重型颅脑损伤的治愈率，降低死亡率及病残率，是治疗颅脑损伤的综合措施之一，对颅脑损伤有肯定的疗效，值得推广应用。
1 易声禹.救治1336例重型颅脑损伤的经验.创伤杂志，1989，1:1.
2 林孝文.急性重型、特重型颅脑损伤728例临床分析.中华神经外科杂志，1982，2:92.
3 刘雪平，王凤焰.亚低温治疗脑损伤的应用研究.国外医学・神经病学神经外科分册，1997，5:235-236.
4 江基尧，朱诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展.国外医学・神经病学神经外科分册，1993，20:4-7.
5 江基尧，朱诚，张光霁.亚低温对实验性颅脑伤后神经功能的保护作用.中华神经外科杂志，1994，10:263-265.
6 四川医学院《颅脑损伤》编写组.颅脑损伤.成都:四川科技出版社，1997，189.
