腰椎间盘突出症手术疗效及并发症分析

【关键词】  腰椎间盘突出

　　腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见的原因。1934年Barr和Mixter首先提出了有关腰椎间盘突症的概念与方法。在国内采用中医传统推拿疗法治疗腰椎间盘突出症，虽取得了一定疗效，但仍有不少患者症状并未改善，甚至症状加重。对于有手术适应证的患者，通过手术治疗，大部分可获得满意效果，但仍有各种并发症的报道，其发生率为4%～14%，严重者可致死亡 ［1］ 。我院1999年7月～2005年1月共手术治疗腰椎间盘突出症患者135例，优良率达94.8%，其中8例出现不同的并发症。在此探讨以尽可能减少手术失误。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组病例135例，男97例，女38例。腰椎间盘突出部位:L 3～4 8例，L 4～5 43例，L 5 ～S 1 60例，多部位24例。
   
　　1.2 治疗方法 全部患者均采用后路手术治疗，其中全椎板切除16例，半椎板切除89例，开窗30例。术后卧床休息4周，4周后戴腰围保护下床活动。见表1。
    
　　表1 手术方式（略）
   
　　1.3 结果 135例全部得到随访。随访时间1～32个月，平均随访18.2个月。按中华骨会脊柱学组腰背痛手术评定标准 ［1］ ，优112例，良16例，差7例;其中8例出现不同的并发症，硬脊膜损伤3例，切口血肿1例，神经根、马尾损伤1例，腰椎失稳3例。见表2。
    
　　表2 疗效评价（略）
    
　　2 讨论

　　经后路腰椎间盘摘除术是国内外应用最广泛的术式，其疗效优良率达96.8% ［2］ 。及时恰当的手术治疗，能迅速解除患者痛苦，恢复劳动力，远期效果亦好，但如处理不当，也可发生严重合并症，给患者带来痛苦和负担，所以提高手术成功率，减少并发症极为重要。要求医务工作者必须严格掌握手术适应证，术前详细了解病情，提高手术操作技能。现对腰椎间盘摘除术疗效欠佳原因及可能出现的并发症分析及如下。
   
　　2.1 手术处理原则和失败的原因 手术处理的主要原则是解除神经根和硬膜囊的压迫，造成手术失败的原因有:（1）椎间盘突出合并椎管狭窄而狭窄未解除。（2）多间隙突出有遗漏者;（3）髓核未取尽;（4）未找到突出椎间盘只行减压术;（5）双侧突出只解决一侧而忽略另一侧;（6）术后粘连;（7）椎体后缘骨赘及破裂软骨突出未切除;（8）椎间盘突出、椎管狭窄、静脉怒张误认为血管瘤未处理;（9）减压不充分;（10）伴腰椎不稳［3］ 。本组随访病例中，有7例效果差，不同程度与上述原因密切相关。

   
　　2.2 术前准备 我们认为行椎间盘手术必须考虑4个因素:（1）椎间盘突出;（2）黄韧带增厚;（3）神经根管狭窄;（4）小关节突内侧骨质增生。术前根据影像学结果及体征全面分析。术前常规拍腰过伸过屈位片，了解脊椎的稳定性，如有脊椎不稳，可考虑行椎间融合术，否则术后症状改善不明显，同时术前应摄X线片定位。
   
　　2.3 并发症 本组病例中有8例出现不同并发症，现笔者根据出现并发症的病例加以介绍分析:（1）硬脊膜损伤。本组病例有3例出现脑脊液漏，经负压吸引、宽胶布加压包扎后均治愈。有报道病例需手术，在手术中应尽量缩短手术时间，在分离粘连及咬除椎板时应小心，避免撕破硬脊膜。（2）切口血肿。本组1例出现切口血肿，经及时处理，清除血肿，处理出血点，放置引流后重新缝合，无不良后果。预防切口血肿，术中应仔细止血，放负压引流。（3）神经根、马尾损伤。该并发症发生是因为粘连严重，出血术野不清而误伤。所以必须认真操作，充分显露清楚牵开后，才能切开纤维环。（4）腰椎失稳。此病例为全椎板切除过分强调手术的彻底性，影响到脊柱的稳定性，所以应尽量减少全椎板切除，有必要时可行椎间植骨。早期腰背肌功能锻炼对脊柱的稳定性也有一定的意义 ［4］ 。有报道尚有以下并发症:椎间隙感染，腹膜后大血管损伤，硬膜外瘢痕粘连等。欲减少并发症就要求医务工作者有过硬的技术，认真操作。同时，有选择性地采用前路手术及MED治疗可减少并发症，提高手术的疗效。
     
　　
    
　　1 金大地.脊柱外.北京:人民军医出版社，2001，428-431.
   
　　2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，2003，1523.
   
　　3 周洋，张彤.腰椎间盘突出症手术治疗失败的探讨.实用骨科杂志，2003，9（3）:247.
   
　　4 蒋尧传，唐志宏，辛桂桐.腰椎间盘突出手术并发症原因分析及对策.实用骨科杂志，2003，9（3）:245.