抗生素在治疗急性胰腺炎中的运用体会

【关键词】  急性胰腺炎

    急性胰腺炎是临床上较为多见的疾病，它是一种由于胰管阻塞、胰管内压力突然增高，以及胰腺血液供应不足等原因引起的急性炎症，在外科急腹症中仅次于阑尾炎、急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔等疾病，它的病因尚不明了，上有一定难度，死亡率高，在临床上已引起高度重视。我院自1992年以来，收治了急性胰腺炎患者150例，现就治疗中的一些体会，特别是抗生素在治疗中的运用问题报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组150例患者，男105例，女45例，年龄24～56岁，平均37岁，均经血尿淀粉酶、血糖测定及B超、CT扫描等确诊为急性胰腺炎。其中胆源性胰腺炎96例，占64%；间质水肿型胰腺炎36例，占24%；出血坏死型胰腺炎18例，占12%。

　　1.2  临床表现  本组150例患者中，均有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，腹痛的部位、程度常与病变程度有关，6例出血坏死性胰腺炎患者因剧烈腹痛以致不能平卧。查体：上腹部明显压痛、反跳痛及腹肌紧张，36例出现黄疸、高热、腹痛等夏柯三联症，18例出血坏死型胰炎患者入院前已出现低血容量性休克的表现，150例患者的血、尿淀粉酶测定均增高，B超及CT扫描检查均有胰腺弥漫性增大，72例患者B超检查有胆石症。

　　1.3  治疗方法  本组病例中，均先采用综合治疗的方法，包括重症监护、抑制胰液分泌、纠正休克与水电解质平衡失调、镇痛、防治感染及各种并发症、手术治疗等。特别是在防治感染上，我们着重在发病的早期联合使用了敏感的抗生素，如先用甲硝唑、替硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、头孢噻肟钠、头孢他定等。有感染的高发因素存在时，我们常抽出腹水或血液进行细菌学培养加药敏检测，根据药敏结果，有选择性地使用对病原
菌敏感的抗生素，但是由于在发病初期就预防性地使用了抗生素，故培养结果阳性率不高。

　　1.4  结果  通过上述治疗，避免了发生感染、败血症、胰腺脓肿等并发症，对降低急性胰腺炎患者的病死率起到了关键性的作用。其中135例完全康复，康复135例中无一例发生胰腺脓肿等并发症；10例治疗过程中反复出现血淀粉酶增高，症状未能控制而转上级继续治疗，死亡5例，治愈率达90%。

　　2  讨论

　　在以往的观点中，急性胰腺炎是一种无菌性炎症，故在治疗过程中，无论是内科医生还是外科医生，均忽视了抗生素在治疗胰腺炎过程中的重要性，除了胆源性胰腺炎患者常规使用抗生素外，其他类型的胰腺炎，如间质水肿型胰腺炎、出血坏死型胰腺炎，治疗上往往不使用抗生素，或使用一般的抗生素，这是造成急性胰腺炎患者并发症较多，或死亡率较高的一个重要原因。华西医科大学附一医院刘续宝等报道：14天以后的并发症以感染所致的多器官功能障碍为主，发生率为21.12%，病死率为37.03%［１］。同济医科大学同济医院刘斌也撰文：胰腺坏死＜30%的患者中，有26.80%继发感染；胰腺坏死在30%～50%的患者中，有26.80%继发感染；胰腺坏死在30%～50%的患者中，有35.3%发生感染；有广泛胰腺坏死，胰体坏死超过50%的患者中，超过38%发生感染
［2］。由此可见，感染的发生在胰腺炎的病变过程中还是比较高的。近年来，特别是近十年来，尽管在对急性胰腺炎的治疗上有了很大的进展，使其死亡率有所降低，但仍有半数患者的死亡是由于感染造成的，感染是急性胰腺炎患者最主要的死亡原因，预防性使用抗生素是行之有效的方法［3］。因此，要降低急性胰腺炎的病死率，必须将重点放在对感染的处理上。

　　在急性胰腺炎的病变过程中，刘斌等把整个治疗过程人为地分为二个阶段。第一个阶段的体征为低血容量、低动脉压及休克。治疗上针对上述体征进行；第二个阶段(病程第二周末)为细菌感染阶段，治疗上以控制感染为主［2］。张小勇等也认为，胰腺坏死并发感染是较胰腺坏死更为严重的病变，在发病2周后，坏死胰腺的感染率可高达40%～50%，这种感染常导致多系统功能衰竭，死亡率占重症急性胰腺炎的80%［4］。对感染的发生，邓群等做了详细的分析：急性胰腺炎时肠黏膜屏障功能严重受损，发生肠道细菌移位，成为继发胰腺感染的潜在根源。致病菌最常见的有：肠球菌、大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌和绿脓杆菌等［5］。张小勇等亦报道：急性胰腺炎发生的感染中有70%的病原菌属于肠源性细菌，在这些病原菌中又有75%是革兰阴性杆菌，另有10%是厌氧菌，而来自胆道的细菌主要是金黄色葡萄球菌、粪链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌及属于厌氧菌的细球菌和脆弱拟杆菌等［4］。病程后期由于持续使用抗生素，主要的肠内细菌如大肠杆菌、克雷伯菌已不是常见的病原菌，而主要是绿脓杆菌、不动杆菌、沙门菌等弱毒性革兰阴性杆菌及某些革兰阳性球菌(如肠球菌等)。我院开展的致病菌的病原学检测中，感染的主要病原菌有：大肠杆菌、肠球菌、肠杆菌属、绿脓杆菌等，同以上结果基本相符。

　　在选用抗菌药物时，除了考虑药物能透过血―胰屏障，在胰腺中能达到水平外，还要考虑药物在血液、胆汁及组织液中的浓度，因为感染不仅仅局限于胰腺内，还向周围组织扩散，形成败血症以及在胆道内早就存在感染等情况。另外，还要考虑多种细菌混合感染的存在，其约占80%左右。由于在发病的初期，对致病菌尚不甚了解，故在选用抗菌药物时，应尊重以下原则：(1)抗菌谱应广；(2)药物对主要病原菌应有强大的杀灭和抑制作用；(3)所选择的抗生素必须兼顾到厌氧菌的治疗。故在发病初期，预防性使用抗生素时，应首选用抗菌谱广及联合用药的原则。待病原菌检测结果及药敏结果出来后，再根据对病原菌的敏感程度调整抗生素的使用。

　　张小勇等主张首选第三代头孢菌素，因为此类抗生素具有抗菌谱广，对革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌均有效，在腹腔中特点是胆汁中的浓度较高，副作用小等优点，代表药物有头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松和头孢他定等［4］。我院也根据患者情况，有条件地选用此类抗生素，取得了较好的疗效。特别点那些并发肝、肾功能不全的患者，必须选用上述药物，以最大程度地减少药物对肾脏及肝脏的损害。但是由于我们主要面向医疗市场，患者往往经济较为紧张，难以承受上述药物，故在选用抗生素时，既要考虑经济，又要考虑实用的原则，对那些无肝肾功能正常的患者，我们常选用甲硝唑或氯霉素再加上一种氨基苷类药物，前者对革兰阴性菌和厌氧菌疗效好，对革兰阳性球菌也有效。后者对多数革兰阴性杆菌有效。还可使用喹诺酮类药物，如环丙沙星、氧氟沙星等，它们的特点是水溶性强、生物利用度高、体内分布广、杀菌作用迅速等，且与头孢菌素无交叉耐药性，常用于急性胰腺炎的抗感染治疗。

　　根据以上原则，第三代头孢菌素及甲硝唑易于通过血―胰屏障，在胰腺中能达到较高浓度，因而可首选甲硝唑加头孢噻肟钠或头孢他定进行预防。一旦证实感染存在则可改用环丙沙星、氧氟沙星等［6］。在临床上，我们一般在以上几种抗生素中选用1～2种，如头孢噻肟钠+甲硝唑或环丙沙星+甲硝唑等，均取得了较好的疗效。

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　　1  刘续宝，严律南.急性胰腺炎治疗方案的探索.中华外科杂志，1999，11：661.

　　2  刘斌.急性胰腺炎外科治疗.中华外科杂志，2001，4：329.

　　3  邓群，吴承堂.急性坏死性胰腺炎并发感染防治方法的实验研究.中华外科杂志，2000，8：625.

　　4  张小勇.胰腺炎诊疗.南京：江苏技术出版社，2000，108-110.

　　5  石美鑫，熊汝成.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1997，801.

　　6  严律南.重症急性胰腺炎的治疗.实用外科杂志，2001，4：438.