弥漫性轴索损伤32例救治体会
【关键词】 弥漫性轴索损伤
【摘要】 目的 探讨弥漫性轴索损伤的临床诊断及救治方案。方法 回顾我科于2002年1月～2004年12月期间收治的32例弥漫性轴索损伤患者的诊断和救治体会。结果 32例患者中恢复好转11例，重残8例，植物生存5例，死亡8例。结论 弥漫性轴索损伤原因多为车祸伤及坠落伤，根据伤后表现及颅脑CT影像及时明确诊断，早期气管切开，呼吸机支持呼吸及对脑水肿、肺内感染、应激性溃疡的防治，对于弥漫性轴索损伤的患者的救治及预后恢复有重要的意义。
【关键词】 弥漫性轴索损伤；诊断；；预后
脑弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury,DAI)是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。我科于2002年1月～2004年12月3年间收治弥漫性轴索损伤32例，经治疗存活24例，死亡8例，死亡率25%。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者15例为车祸伤，14例为坠落伤，3例钝器伤，男25例，女7例；年龄4～64岁（平均35.94岁）。入院时全部患者处于昏迷状态，GCS评分3～5分19例，6～8分13例。
1.2 体征 入院时双侧瞳孔散大9例，单侧瞳孔散大14例，一侧肢体偏瘫者11例，四肢肌张力高者19例，单侧巴宾斯基征阳性者8例，双侧巴宾斯基征阳性者12例。
1.3 诊断标准 我们以王东升等［1］提出的CT诊断标准为依据，结合患者体征，提出以下6条，满足第1条和第2～6条中1条以上者，即可确立诊断，即：（1）伤后患者持续昏迷（＞6h），无明确的中间清醒期；（2）CT示大脑半球白质内小出血灶（直径＜2cm），尤其出血界于灰白质交界处的颅内散在的小出血灶；（3）无明确脑结构异常的伤后持续植物状态；（4）脑干出血；（5）脑室内出血；（6）脑胼胝体或第三脑室周围小出血灶（直径＜2cm）。
全部患者均行头颅CT检查，出血灶位于皮质下12例，位于脑干5例，位于脑室内4例，位于第三脑室旁即胼胝体7例，位于上述部位2个以上部位2例，2例无明确的脑结构异常。
1.4 治疗方法 入院后18例经口咽气管插管后1～3天后行气管切开插管15例，10例急诊气管切开插管，9例行呼吸机辅助呼吸，19例使用亚低温冬眠，8例行脑室外引流，3例在伤后2～7天出现严重脑肿胀，均行去大骨瓣减压术，10例在伤后3天～3个月发生脑积水，8例行脑室腹腔分流术，有14例患者行高压氧治疗。
2 结果
按伤后6个月～1年患者恢复情况分级，5级：良好，能胜任日常工作及生活；4级：中残，生活能自理；3级：重残，生活需照顾；2级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质去脑强直状态；1级：死亡。结果：恢复良好5例，轻残6例，重残8例，植物生存5例，死亡8例。死亡8例中有5例有合并伤。死亡率25%。
3 讨论
DAI是一种原发性脑损伤，好发于神经轴索聚积区，即胼胝体、大脑脚、脑室周围、脑干及小脑上脚等部位，多为毛细血管破裂所致的损伤［2］。DAI损伤中的组织撕裂出血在CT上表现为胼胝体、脑干上端、内囊和基底节区、白质等部位小灶状高密度影，一般不伴有周围水肿或其他损害。但无出血的组织撕裂CT不能显示，因此CT正常还不能除外弥漫性轴索损伤［3］。
伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍是DAI的典型临床表现，严重者可在数小时内死亡，即使生存下来，也多呈严重失能或植物状态。以前认为，轴索损伤是伤后立即发生的和不可逆的，近来研究证明，轴索损伤中断是一个病理过程，创伤早期轴索断裂的发生率很低，因此早期有效的对挽救患者的生命和功能具有重要的意义。
对于DAI的抢救，首先应尽早明确诊断，了解伤情及受伤部位，伤后即刻昏迷（＞6h），患者意识状态与头部CT检查结果不相符：患者有较深的意识障碍，但头部CT显示脑肿胀不显著，出血量不大，即可早期获得明确的诊断。部分学者［4，5］认为DAI急性期MR检查优于CT，但由于早期患者生命体征不平稳，MRI检查应慎重选择。
笔者认为，确诊后保持呼吸道通畅、及早行气管切开插管或气管切开术、提高血氧浓度，对患者预后具有重要意义。本组32例中9例使用呼吸机辅助呼吸，其中6例生存，效果满意；其次，早期采用亚低温冬眠，降低脑代谢率，在使用呼吸机辅助呼吸同时，使用亚低温冬眠技术，可提高疗效，并保证治疗安全。
早期大剂量应用激素对患者的抢救虽有争议，但我们使用地塞米松10～20mg入院后即静脉推注，以后按1mg/（kg・d）静脉滴注5～7天，效果满意。激素的使用可以减少脑氧自由基和兴奋性氨基酸的产生，阻止轴索断裂的发生。
DAI患者的脑积水发生率较高，本组有10例发生脑积水，占31.25%，明显高于其他类型颅脑损伤。对患者意识状态好转中断或下降，行动态复查CT，高度警惕性脑积水的发生，确诊后及早外引流和分流。本组有8例行脑室外引流，待脑脊液清亮后行脑室腹腔分流术。
对于DAI患者是否合并脑肿胀，目前国内有多种观点，本组病例中多数出现轻度至中度脑肿胀，复查CT示有侧脑室变小、侧裂池消失等表现，多数可通过保守治疗获得控制，有3例行去骨瓣减压术，我们采用白蛋白、速尿、20%甘露醇联合应用，并辅以腰穿检查治疗，对缓解脑水肿的治疗效果满意。
DAI的并发症较多，其中应激性溃疡的发生率明显高于其他类型的颅脑损伤。本组发生应激性溃疡14例，尤以生存超过3天的26例患者中有10例发生应激性溃疡，因此对应激性溃疡的预防性治疗极为重要。笔者认为在确诊后及早应用抑制胃酸分泌、止血剂、胃黏膜保护剂及留置胃管行胃肠减压，并给予胃肠内营养，防止水电解质及酸碱平衡紊乱，是早期预防应激性溃疡发生的有效措施。应激性溃疡发生的早晚和出血量的多少，对患者的预后具有重要的提示作用，应激性溃疡发生早、出血量大，药物难以控制的患者预后差。
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1 王东升，段国升，张纪，等.弥漫性轴索损伤的临床特征和CT诊断特性.中华神经外科杂志，1996，34：229-231.
2 王忠诚.神经外.武汉：湖北科学技术出版社，1998，326.
3 陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2002，364.
4 蒋正方，游朝，蔡博文.64例弥漫性轴索损伤的临床特点与预后分析.临床神经外科学杂志，2002，7：92-94.
5 潘隆盛，许自男.弥漫性轴索损伤的磁共振氢谱的变化.中国临床神经外科学杂志，2005，10：70-73.
