腹腔镜辅助直肠癌切除术的临床分析
【关键词】 腹腔镜
【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助直肠癌切除术的可行性及其优势和不足。方法 对8例直肠癌患者分别行腹腔镜辅助的Dixon术、Miles术或姑息性手术，就手术操作、手术并发症及患者术后恢复等方面进行临床分析。结果 8例均在腹腔镜辅助下完成手术，手术时间120～330min，平均160min；术中出血10～600ml，平均少于50ml；Dixon术患者在术后2～3天内下床活动；大部分患者在术后第3天开始进食；除1例发生尿潴留外，无其他手术并发症；全组无手术死亡病例。结论 腹腔镜辅助直肠癌手术是可行的，且具有操作安全、创伤小、患者恢复快的优点。
【关键词】 腹腔镜；直肠癌
腹腔镜技术的应用范围越来越广泛。在普外科领域，腹腔镜辅助下的乙直肠手术是一继腹腔镜胆囊切除术后最有前景的新技术。但是，由于观念上的滞后以及条件的限制，国内腹腔镜结直肠手术的开展仍较缓慢［1］。我们2004年12月～2005年8月，共行腹腔镜辅助直肠癌切除术8例，现将手术用时间、术中出血量、手术范围、术后患者恢复情况及手术并发症等与同期的开腹结直肠手术作比较，探讨腹腔镜辅助的乙直肠手术的可行性及其优势和不足。
1 资料与方法
1.1 一般资料 8例病例中，男5例，女3例，年龄40～75岁，平均56.3岁。术前均经纤维结肠镜检查，并活检取得病理诊断，其中肿瘤部位距肛门5cm以内6例，5cm以上2例。所有病例中，行Miles术6例，Dixon术2例。
1.2 手术方式 术前按常规做肠道准备麻醉均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉建立后插导尿管，患者取膀胱截石位，头低足高约20°。在脐部以开放式插入Trocar建立气腹，压力维持在15mmHg。用30°镜常规做腹腔探查，决定行腹腔镜下手术后，于右下腹麦氏点及其内上方各做一5mm操作孔，左下腹辅助操作孔可根据手术区显露情况择时建立。遵循肿瘤手术原则，首先从结肠系膜根部分离出肠系膜下血管(以超声刀或电凝分离)，清扫周围脂肪和淋巴组织，以钛夹分别夹闭动静脉后切断，继以分离乙状结肠、直肠系膜，沿盆筋膜脏壁两层间的疏松结缔组织间隙向骶前完成TME步骤，尽量保证盆筋膜完整，以免损伤自主神经丛。过程中必须显示两侧输尿管并注意保护。
在Dixon术病例，距肿瘤下缘1.5cm以上，以腔内直线型切割吻合器离断肠管。延长左下腹穿刺孔至4～6cm，切口以塑料膜保护后，将肿瘤段结肠拖出腹腔并予切除。近端结肠腔内置入29mm/33mm之吻合器抵钉座，荷包缝扎后送回腹腔，关闭切口。重建气腹，在腹腔镜直视下经肛门放入管状吻合器，在直肠残端闭合线中点附近刺入锥形头，对合钉座，完成管状吻合。检查两组织切割圈的完整性，以及吻合口的完整性。经右下腹穿刺孔放入引流管一根置吻合口后侧方。
在Miles术病例，腹腔镜下尽量分离直肠远端后，清除肠管预断离段的系膜脂肪，于会阴部切口断肠管。近端从左下腹壁预造口处拖出并与腹壁做永久性造口；远端处理及会阴部操作与开腹手术相同。骶前引流管均从右下腹穿刺孔引出。
1.3 病理诊断与临床分期 腺癌7例，黏液腺癌1例。按Dukes分期：A期1例，B期3例，C期4例。
2 结果
8例手术均在腹腔镜辅助下完成，手术时间120～330min，平均160min。术中出血10～600ml，平均50ml。前期的手术时间较长，最长的超过5h，且有2例出血近600ml。术后患者恢复均顺利，行Dixon术的患者在术后2天内下床活动；患者在术后第3天开始进食；术后前3天引流管中的平均日引流量＜50ml；除外1例尿潴留病例，导尿管留置时间7天，平均4天。切除肠管长度平均18cm，下切缘距肿瘤下缘1.5～5cm(不包括管状吻合器内的组织切割圈)，无切缘阳性。每例标本检出淋巴结数3～22个，平均9.7个。术后并发症：尿潴留1例，经保守均痊愈。8例均得到随访，无死亡和转移。
3 讨论
3.1 腹腔镜辅助的直肠癌手术的可行性 当前，对腹腔镜技术应用于恶性肿瘤的手术仍存在不同意见［1］。持反对意见的主要依据根源，在于此项技术开展的早期有较多的穿刺孔肿瘤种植的报道；以及对腹腔镜下行根治性手术的根治程度的怀疑。但是，随着从事腹腔镜手术医师的技术掌握程度日趋成熟，手术者将培训重点从单纯提高手术技巧扩展到同时强调肿瘤治疗原则，肿瘤种植的发生率已明显下降，手术的根治程度也与传统的开腹手术没有差异［2，3］。就本组病例的经验，只要按照无瘤技术的规范操作，就不会发生肿瘤的种植。就有关的基础性研究报道，CO2 气腹并不增加肿瘤在穿刺孔种植的可能性［4］。本组病例，无论是切除肠管的长度、切除淋巴结数、下切缘阴性率，还是手术时间、术中出血量及术后并发症，包括短期的随访结果，均能达到令人满意的结果。笔者认为，当术者积累了足够的经验(特别是具有良好的开腹手术经验)、操作达到一定的熟练程度(需要大量的腹腔胆囊切除术训练)，腹腔镜结直肠癌切除术可以达到与开腹手术同样的治疗效果。
3.2 手术适应证和术式的选择 自从腹腔技术应用到了结直肠癌的手术中以来，什么样的病例适合于腹腔镜辅助性手术，也一直是一个争论的话题，但其手术适应证至今尚无标准。存在这样争论话题的背景是，部分对腹腔镜下行结直肠癌手术持怀疑或反对意见的学者认为，有些病期的直肠癌在传统手术下切除更安全。事实上，通过十多年的努力，从事腹腔镜工作的外科医师已将这种手术技术得相当成熟。在手术的切除范围和无瘤技术等方面已经达到甚或超过了传统手术。对Dukes A、B期的病例，完全可以达到肿瘤治疗要求的根治标准。即使是C期病例，其中大部分仍可以得到很满意的根治性切除。至于D期和局部已有广泛浸润的病例，即使打开腹腔也无法取得满意疗效。而在腹腔镜下完成单纯造瘘术，可以减小对患者的创伤，减轻患者的痛苦。既有利于患者术后恢复，也有利于病床的周转，是医患两方双赢的选择。
直肠癌手术方式选择的关键点是中低位直肠癌能否保肛。肿瘤与肛门的距离固然非常重要，但是对“肿瘤距肛门几厘米”的界定，受到一定程度的非客观因素影响。病理期和临床分期对肿瘤的局部复发几乎有决定性意义；肿瘤的大小也影响到微创的实际效果。我们认为，除了这些因素以外，手术中分离直肠后的实际操作可能性非常重要。即在分离后能将腔内直线型切割吻合器放到肿瘤下缘以下至少1.5cm，同时还应保证完成管状吻合后，吻合口到肛门的距离应在2.5cm以上。因为保肛的真正目的是提高患者的生活质量，吻合口太低给患者带来的不便实际上可能要比患者对永久性造口的担忧苦恼得多。因此，到底能否保肛，做出最后决定还在手术当中。仅根据术前的检查结果、或单凭肿瘤与肛门之距离而决定是否保肛的手术方案是不明智的。
3.3 腹腔镜手术的优势 初期的前瞻性研究显示，腹腔镜结直肠癌的术后生存率与传统开腹手术差异无显著性，腹壁转移率相当。而在目前，认为腹腔镜下直肠癌手术较传统的手术方式更具优越性的报道越来越多。特别是在低位直肠前切手术中完成TME的技术要求方面，腹腔镜更显示出独到的优势。因为在分离骶前筋膜至尾骨尖以下的操作，在传统的手术过程中，多有单凭术者经验和“手感”的“盲目”步骤；而在腹腔镜手术中，一切的操作都在所有手术组医师的直视之下，凭借腹腔镜可以抵达盆腔深部，并可转换视角、放大视野，超声刀分离使得手术野几乎无血，其安全性和彻底性都明显优于传统手术。从“肿瘤不接触”方面考虑，腹腔镜下的操作能在真正意义上遵守这一原则。患者方面，由于手术创伤小、术中出血少、术中对腹腔内其他脏器的干扰少，患者在手术后的恢复普遍较传统开腹手术的患者来得快且好。这正体现了腹腔镜手术的微创意义。
【】
1 郑民华.胃肠道肿瘤腹腔镜手术的根治问题.实用外科杂志，2001,21(1)：28.
2 Hartley JE,Mehigan BJ, Qureshi AE. Total mesorectal excision: assessment of the laparoscopic approach. Dis Colon R，2001，44:315-321.
3 Jansen A. Lap-results versus evidence based surgery. Results of randomized studies. National trials E.A.E.S expert′s opinion conference on colonic cancer by elective laparoscopy，2000，62-68.
4 郑民华，林森旺，孙骥远，等.腹腔镜结直肠癌手术切口及脏器转移的实验研究.中国实用外科杂志，2002,22:337.
