新型超声造影剂和实时造影匹配成像技术诊断肝血管瘤
作者：杨学英 康春松 杨永生 刘睿宏
【关键词】 血管瘤
【摘要】 目的 应用新型超声造影剂声诺维（SonoVue)与实时造影匹配成像技术（CnTI)，观察超声造影对肝血管瘤的灌注及回声变化，探讨肝血管瘤的增强模式。方法 用CnTI技术对40例75个肝血管瘤病灶施行超声造影，观察注射造影剂后肝血管瘤在动脉期（0～40s）、门静脉期（41～120s）及延迟期（121～360s）的增强情况。结果 75个病灶均在动脉期出现增强，回声高于肝实质，在门脉期和实质期病灶持续强化，其中23（31%）个病灶在动脉期呈周边结节状强化，随后进行性向心性填充，19个病灶完全填充，4个病灶未完全填充；22（29%）个病灶为环状强化，随后进行性向心性强化并完全填充；30（40%）个病灶在动脉期呈整体快速强化，门脉期和延迟期呈持续等高回声。结论 超声造影肝血管瘤增强模式的主要特点为动脉期从周边结节状、环状或整体快速强化开始，门脉期和延迟期持续向心性进行性增强或持续呈等高回声。
【关键词】 肝；血管瘤；造影剂；超声检查；实时造影匹配成像技术
Diagnosis of liver haemangiomas with a novel contrast medium SonoVue and real time gray-scale contrast tuned imaging technology
【Abstract】 Objective To investigate the perfusion and echogenicity of liver haemangiomas by using contrast medium SonoVue and real time gray-scale contrast tuned imaging technology and to discuss the enhancement pattern of liver haemangioma at gray-scale contrast-enhanced ultrasonography(CEUS).Methods With bolus injection of SonoVue via peripheral vein and real time gray-scale contrast tuned imaging technology(CnTI),40 patients with 75 foci of liver haemangioma underwent contrast-enhanced examination.Scanning enhancement pattern of liver haemangiomas were observed at arterial phase(0～40s),portal phase(41～120s)and lag phase(121～360s).Results All 75 lesions were enhanced and presented hyperechoic in arterical phase.In portal phase and lag phase lesions were persistently enhanced while 23(31%) haemangiomas showed peripheral hyperechoic nodules in arterial phase,followed by progressive centripetal fill-in,which was complete in 19 foci and incomplete in 4 cases.22(29%) haemangiomas showed a rim of arterial contrast enhancement with progressive and complete centripetal fill-in in portal and phases.Finally,30(40%) haemangiomas showed rapid and complete fill-in in arterial phase,which persisted in portal and lag phases.Conclusion In contrast-enhanced ultrasound the characteristic enhancement pattern of liver haemangioma is shown peripheral hyperechoic nodules、a rim-like or rapid and complete enhancement in arterial phase and the enhancement was persistent or iso-hyperechoic in portal phase and lag phase.
【Key words】 liver;haemangiomas;contrast medium;ultrasonography;real time gray-scale contrast tuned imaging technology
血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤，二维图像特征是目前诊断血管瘤的主要依据，有时难以与恶性病变相鉴别。本研究应用新型超声造影剂声诺维（SonoVue）与实时超声造影匹配成像技术（CnTI)对肝血管瘤的血流灌注和清除进行动态实时观察，了解不同肝血管瘤造影剂灌注时相、回声变化规律，探讨肝血管瘤的增强模式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年3～7月经螺旋CT增强扫描证实的肝血管瘤患者40例，共75个病灶，大小1.0～11.9cm，平均（5.6±1.9）cm；血管瘤大小（长径）：＞4.0cm 12个，3.1～4.0cm 8个，2.1～3.0cm 15个，＜2.1cm 40个；高回声病灶42个，等回声2个，低回声31个。男15例，女25例，年龄21～79岁，平均（54.3±12.4）岁。
1.2 仪器与方法 采用意大利TechnosDU8彩超仪，CA430E宽频凸阵探头，具有实时造影匹配成像技术（CnTI)。先用常规二维超声观察肝血管瘤的大小、形态、内部回声、边缘状况及血管瘤周边、内部血流，选定感兴趣切面，固定探头，选用实时谐波成像状态（CnTI)，调节声压＜49kp，机械指数（MI）为0.08～0.12。造影剂为声诺维影剂（SonoVue)，使用前向瓶内注入生理盐水5ml，用力振荡20s至冻干粉末完全溶解。抽取微泡悬浮液2.4ml，经肘部浅静脉团注，继用生理盐水5ml冲洗针管。实时观察血管瘤边缘及内部强化情况。注射造影剂至40s为动脉期，41～120s为门脉期，121s以后为延迟期。所有图像保存于内置磁盘以供分析。
1.3 肝血管瘤增强形态 分为：无增强、整体快速强化、环状强化、结节状强化。与同期周围肝实质比较，回声水平分为：低回声、等回声、高回声。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示。计量资料的比较应用t检验。
2 结果
注射造影剂后血管瘤开始增强时间为10～18s，平均（13.3±2.5）s，其中33个（91.1%）病灶的增强开始时间早于肝实质，2个病灶与肝实质同时显影，肝实质开始增强时间为12～27s，平均（17.3±3.2）s。所有肝血管瘤均在动脉期增强且回声水平高于肝实质，在门脉期和实质期持续增强。血管瘤增强过程缓慢，造影剂持续时间、消退时间明显长于其他病变，有的甚至长达7～8min。动脉期23个（31%）病灶呈周边结节状强化（图1），随后呈进行性向心性填充，完全填充19例，4例未完全填充；22个（29%）病灶呈环状强化（图2），随后呈进行性向心性填充，并完全填充；40个（40%）病灶呈快速整体强化（图3），在门脉期和延迟期呈等高回声，见表1。
图1 略
表1 75个肝血管瘤病灶增强方式 略
直径2.1cm以内的病灶40个，30个动脉期呈整体快速强化，门脉期、延迟期呈等高回声，10个动脉期呈环状强化，随后呈向心性完全填充；2.1～3.0cm的病灶15个，12个环状强化，3个周边结节状强化，并完全填充；3.1～4.0cm的病灶8个均为周边结节状强化并完全填充；＞4.0cm的病灶12个均为周边结节状强化，8个完全填充，4个不完全填充，见表2。
表2 75个肝血管瘤病灶增强方式与病灶大小的关系 略
常规超声下，病灶呈低回声31个（41%），22个动脉期呈整体快速强化，门脉期、延迟期呈等高回声，9个呈周边结节状强化并完全强化；等回声2个（3%）均为周边结节状强化并完全强化；高回声病灶42个（56%），8个呈整体快速强化，门脉期、延迟期呈等高回声，11个呈周边环状强化，完全强化，23个呈周边结节状强化，19个完全强化，4个未完全强化，见表3。
图2 － 图3 略
表3 75个肝血管瘤病灶增强方式与病灶回声的关系 略
肝血管瘤在动脉期整体快速强化，呈等高回声30个，占40%，环状强化22个，占29%，结节状强化23个，占31%。门脉期呈等高回声70个，占93%，结节状强化5个，占7%。延迟期呈等高回声71个，占95%，结节状强化4个，占5%。从血管瘤的增强水平分析：动脉期相对于周围肝组织呈高回声75个，占100%，门脉期呈高回声64个，占85%，等回声11个，占15%，延迟期呈高回声67个，占89%，等回声9个，占11%，见表4。
表4 75个肝血管瘤病灶各时相增强情况分析 （略）
3 讨论
CnTI采用极低的发射功率和机械指数（MI），几乎不破坏造影剂微泡，保证较高帧频实时观察造影增强，实现了动态的功能性成像。
SonoVue是第二代血池型造影剂，稳定性好。SonoVue微气泡是六氟化硫（SF6），一种极其稳定的在体内不会与其他分子反应的惰性气体。可以安全通过肺循环和左心室，最终经肺部呼吸排出体内，而不参与肾或肝的分泌途径，可用于心肺功能不全的患者［1］。
肝血管瘤发病率为1%～20%，占肝脏良性肿瘤的41.6%，常规超声下，典型的小血管瘤表现为与周围肝组织分界清楚、内部回声均匀的占位性病灶［2］。大的病灶可能会由于坏死、出血、血栓形成和瘢痕形成而出现内部不均匀的低回声，定性诊断困难［3］，彩色血流信号的检出率为31%～57%［4，5］。
本研究观察肝血管瘤的超声造影增强模式，开始增强时间大部分从动脉相开始，呈进行性填充，持续至延迟相，造影增强特点有：动脉期增强方式有周边结节状强化（31%）、环状强化（29%）和快速整体强化（40%）；门脉期病灶呈进行性向心性填充；延迟期病灶呈高回声（89%）或等回声（11%）。
当血管瘤内发生纤维化或玻璃样变时，部分区域可无充填，本组4个（5%）。较小的血管瘤有时表现为早期全部增强，造影剂持续存在，长时间后减退。肝血管瘤的这种增强方式已有报道，与增强CT表现相一致［6，7］。
肝血管瘤的增强模式与瘤内的组织学结构有关。Yamashita等［8］研究认为血管瘤的CT强化方式与其内的血管空间总的体积有关，快速填充型血管瘤其内血管空间较小。Solbiati等［9］认为较小的毛细血管瘤早期整体强化发生率较高，可达38%，可能与较小肿瘤内部组织学结构均匀，瘤内血管腔隙较小有关。本研究与其有相似之处，直径≤2cm的表现为整体快速强化（75%）。部分血管瘤表现为环状强化，需长时间观察。
肝脏血管瘤二维声像图不典型且具有多样性，多数为高回声，少数为低回声、等回声和混合回声。本研究发现高回声和低回声都可出现不同的强化方式，与文献报道相一致，血管瘤的增强方式与病灶回声变化无关。
实时超声造影揭示了肝血管瘤造影剂灌注时相、回声变化及血管瘤的增强模式，大大提高了检查者的诊断信心，是一种很有前途的定性诊断肝血管瘤的无创手段，可以提供常规超声完全不能显示的重要诊断信息，可作为肝内病灶定性诊断的重要影像技术。
【文献】
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7 吕明德，杨建勇，许达生.腹部外科影像诊断与介入学.北京：人民卫生出版社，2003，173-176.
8 Yamashita Y, Ogata I, Urata J, et al. Carveneous hamangioma of the liver: pathologic correlation with dynamic CT findings. Radiology,1997,203:1231.
9 Solbiati I, Martegani A, Leen E, et al. Contrast-enhanced ultrasound of liver diseases.Matsuo: Springer-Verlag,2003,44-51.
