急腹症误诊为阑尾炎手术69例原因分析

【关键词】  急性阑尾炎

　　急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，而引起急腹症的原因常涉及到内、外、妇、儿几十种疾病。临床上典型的急性阑尾炎诊断并不困难，但老人、小儿、育龄期妇女及非典型的阑尾炎则时有误诊［1］。我院1996~2005年收住急性阑尾炎手术患者2134例，其中确诊为急性阑尾炎者2065例，误诊为急性阑尾炎者69例，误诊率为3.2%，现报告如下。

    1  临床资料

    本组69例，男24例，女45例，年龄3~77岁，妇科疾病31例，误诊率为1.5%，其中右侧输卵管妊娠破裂出血4例，右侧卵巢囊肿破裂3例，右卵巢囊肿蒂扭转2例，右侧输卵管炎7例，卵巢黄体破裂9例，急性盆腔炎6例；外科疾病25例，误诊率为1.2%，其中右侧输尿管结石2例，胃十二指肠溃疡穿孔4例，回盲部肿瘤4例，盲肠炎6例，急性胆囊炎1例，美克尔憩室2例，结肠脂垂炎［2］2例，回肠肿瘤致肠套叠1例，克罗恩病2例，腹股沟隐性Richter疝1例；儿科疾病12例，误诊率为0.6%，其中急性肠系膜淋巴结炎9例，原发性腹膜炎3例；内科右下肺炎1例。本组病例均有右下腹疼痛及压痛，伴有肌紧张及反跳痛者44例，有恶心、呕吐31例，腹泻15例，发热23例。在本组69例手术中行胃穿孔修补术4例，右侧附件切除5例，右侧输卵管切除6例，阑尾切除61例。有1例回盲部肿瘤坏死穿孔，因局部浸润粘连无法切除，给予修补并置管引流，术后并发肠瘘，经引流、抗炎、支持，病情稳定后，家属放弃治疗，自动出院，随访3个月后死亡，其余患者均痊愈出院。

    2  讨论

    2.1  妇科疾病误诊原因分析

    2.1.1  对引起急性腹痛的妇科疾病认识不足  卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂、急性输卵管炎、盆腔炎、卵巢黄体破裂都是引起急性腹痛的常见病因，外科医师应有这种意识，并掌握这些疾病的特点，逐一排除。

    2.1.2  未认真询问病史  对起病的急缓、腹痛的性质和变化以及伴随症状未做认真分析。如右侧卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿扭转多为突发性右下腹痛，并阵发加剧，疼痛较阑尾炎剧烈；卵巢黄体破裂多为未婚女性，在月经周期中间突发腹痛，开始较重，以后逐渐减轻；急性输卵管炎、盆腔炎多为已婚妇女，腹痛开始即为下腹痛，无转移性右下腹痛，常伴白带增多或脓性白带，部分患者有经期同房史；宫外孕破裂则有停经史及阴道流血。

    2.1.3  未认真地进行体格检查，忽视了术前必要的辅助检查  如宫外孕常呈贫血貌，可有血压、脉率的改变，多无发热，尿、血妊娠试验为阳性；右侧输卵管炎压痛位置以附件区为剧烈，盆腔炎是以下腹压痛为剧的腹膜炎表现；卵巢囊肿蒂扭转可触及压痛性包块，B超检查对妇科急性腹痛患者有很好的诊断价值。

    2.1.4  忽视了妇科检查  对女性急性腹痛患者，尤其是症状体征与阑尾炎不甚相符的患者，应请妇科医师会诊，进行专科检查，必要时行阴道后穹隆穿刺可提高诊断率。本组31例误诊病例中，有7例尽管已请妇科会诊，但仍因妇科疾患而误诊，这与妇科低年资会诊医师的经验和诊断水平不足有关。因此会诊应由上级医师把关，可以减少误诊。

    2.2  外科疾病误诊原因分析

    2.2.1  外科医师对阑尾炎重视不够  主观上认为是常见病、多发病、小手术，导致只注重局部体征及1~2项检查结果，而妄下诊断，匆忙手术。

    2.2.2  询问病史过于简单  片面地关注了阑尾炎转移性右下腹痛的病史，未对腹痛开始的部位、性质、程度、变化以及放射痛认真询问并加以分析。如急性胆囊炎、上消化道穿孔多有胃病史，疼痛从上腹开始且较剧烈，待胃内容物（或胆囊炎渗出液）沿右结肠旁沟流至右下腹使疼痛放射，而非转移性右下腹痛；右侧泌尿系结石疼痛剧烈，为绞榨样痛并阵发加剧，常伴后腰部疼痛并向会阴部放射；回盲部肿瘤常有慢性右下腹部不适、隐痛及稀便史，无转移性右下腹疼痛史。详细询问病史常有助于诊断。

    2.2.3  腹部检查欠仔细，缺乏必要的辅助检查  腹痛患者不能只满足右下腹部的压痛、反跳痛就妄加诊断，能引起右下腹疼痛的疾病较多，有时需要反复多次的腹部触诊，经过耐心、仔细的检查，方能辨清引起疼痛的病变部位，并结合相关辅助检查结果综合分析，以明确诊断。外科有些引起腹痛的疾病术前确实不易鉴别，如美克尔憩室、盲肠炎、结肠脂垂炎、克罗恩病等。本组1例隐性Richter疝，是因右下腹痛以阑尾炎诊断收住，患者既往无疝病史，查体右下腹麦氏点偏下有固定性压痛，血常规WBC 13.2×109/L，N 75%，行急诊手术，术中发现为肠管壁疝嵌顿，内环处腹膜松弛内垂并与腹壁分离，所以术前腹股沟区无法触及包块；松解后见肠壁血运良好，于腹腔内行内环修补，术后恢复良好。上消化道穿孔患者常为板状腹，腹部压痛、肌紧张和反跳痛多以上腹为剧，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊肠鸣音减弱或消失，结合腹透发现膈下游离气体可明确诊断；急性胆囊炎患者腹部压痛以胆囊区为剧；右侧泌尿系结石有明显肾区叩击痛，结合B超及尿常规检查可明确诊断；回盲部肿瘤右下腹多可触及包块，患者常有贫血，结合B超、CT可助诊。

    2.2.4  三级查房制不完善  对于非典型性阑尾炎，资深医师经历多见识较广，经验丰富，考虑问题较为全面，因此完善三级医师查房制，对于非典型性阑尾炎可减少误诊；另外手术中发现阑尾改变与临床诊断不符时，应仔细探查，避免漏诊。

    2.3  内、儿科疾病的误诊原因分析  儿科疾病的误诊主要是肠系膜淋巴结炎和原发性腹膜炎。急性肠系膜淋巴结炎，先有上呼吸道感染史，腹痛前即出现发热，压痛多位于麦氏点内侧，无肌紧张；原发性腹膜炎在疾病初期可有高热，且中毒症状较阑尾炎为重；因小儿不能明确说明腹痛部位，查体不能充分合作，增加了诊断的困难，腹腔穿刺有助于诊断，如抽出脓液稀薄，涂片革兰染色镜检为阳性双球菌则本病的可能性大。内科误诊疾病主要是右下肺炎、右侧胸膜炎。本组有1例右下肺炎误诊为阑尾炎而手术，误诊原因主要是忽视了发热咳嗽的病史，未胸透摄片，体检忽略了胸部检查。

    随着医学的快速、全民文化素质的提高和患者对医学知识及自身保护意识的增强， 都促使外科医师不断的提高诊疗技能，掌握阑尾炎可能造成误诊的常见疾病及其特点，对减少误诊十分重要，同时认真履行告知义务，加强与患者的沟通和术前谈话技巧，对构建和谐的医患关系、减少医患纠纷有着积极的作用。

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    1  韩积义.腹部外科诊断和鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，1984，209-212.

    2  范博广.急性阑尾炎.北京：北京技术出版社，2005，43.