全麻联合硬膜外阻滞应用于高海拔地区老年病人胸内手术的临床研究
【关键词】 全麻联合硬膜外阻滞;全麻;高海拔;老年;开胸
高海拔地区的老年病人由于在病理、生理方面的改变，心肺及血管调节功能和机体应激能力均明显下降，对药物代谢功能减退。尤其是胸内手术对呼吸、循环功能干扰大，术后并发症和死亡率将明显增加，而保证手术的安全性之一在于选择恰当的麻醉方式。本文旨在研究高海拔地区病人胸内手术时采用全麻联合硬膜外阻滞麻醉的安全性。
1 资料与方法
1?1 一般资料
ASAⅡ～Ⅲ级择期胸内手术患者50例，男30例，女20例，年龄60～72岁（平均66?4岁），体重45～72 kg，在海拔2 260米～3 680米高原居住生活均在45年以上。病种包括肺癌肺叶切除术24例，食道癌根治术15例，纵隔肿瘤切除术9例，肺结核、左全肺切除２例。术前合并有慢性阻塞性肺病19例，高血压15例，陈旧性下壁心梗3例，糖尿病2例，ECG检查心肌缺血4例，心室早搏和房颤3例。术前血气分析43例明显异常于高原血气分析正常值〔1〕；Hb及RBC高于180～200 g/L与6?5×1012/L者21例；术前肺功能检查均有不同程度减退，其中MVV(最大通气量)、FVC（最大肺活量）、FEV1(一秒钟最大呼气量) 低于预计值60%者17例，低于50%者4例。随机分为二组，每组25例，Ⅰ组为全麻联合硬膜外阻滞，Ⅱ组单纯全麻作为对照。
1?2 术前准备
重点采取以下措施：（1）解释安慰工作、加强营养、早期戒烟；（2）对合并心肺系统疾病者采取积极有效的和预防；(3)指导病人加强呼吸功能锻炼，包括深呼气，胸、腹式呼气。部分病人可进行NPPV（无创正压通气）适应性训练。
1?3 麻醉方法
术前30 min肌注咪唑安定0?05 mg/kg和东莨菪碱0?3 mg。Ⅰ组选择T5～6硬膜外穿刺向头置管3 cm，注入1%利多卡因＋0?375%布比卡因混合液4～5 ml,待阻滞平面出现后再行全麻诱导。静注依托咪酯0?2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、维库溴铵0?1 mg/kg诱导气管插管行机械通气,VT(潮气量)8～12 ml/kg、呼吸频率10～12次/min、I∶E(吸呼比）=1∶2，各项参数根据动脉血气分析适当调节，维持PETCO2(呼吸末二氧化碳分压)30～40 mmHg。术中间断吸入异氟醚加芬太尼和维库溴铵维持麻醉，并每隔60～90 min经硬膜外导管注人首次量1/3～1/2的局麻药，术毕保留硬膜外导管行术后镇痛。Ⅱ组全麻诱导和麻醉维持大致同Ⅰ组，但不作硬膜外阻滞。
1?4 术中监测
联接迈瑞PM?9000多参数监护仪，监测ECG（心电图）、HR(心率)、NIBP（无创血压）、SPO2（脉搏血氧饱和度）、CVP（中心静脉压）、PETCO2，并记录术中知晓、术后燥动、清醒和拔管时间，以及全麻用药量和手术前后肺功能变化。
1?5 统计学处理
采用SPSS12?0统计软件，数据用x±s表示，采用显著性t检验。
2 结果
2?1 麻醉前后循环功能
两组麻醉效果（镇痛和肌松）满意，均无术中知晓出现。麻醉前两组间各项参数无显著差异,麻醉后血压、心率均有所下降，以Ⅱ组明显(P＜0?05)。插管后及手术开始后Ⅱ组血压升高明显，心率亦加快，Ⅰ组则较平稳(P＜0?01)(表1)。表1 两组病人麻醉前后循环功能(略)
2?2 全麻药用量、苏醒和拔管时间、术后燥动情况
两组间相比Ⅰ组全麻药用量明显减少，苏醒和拔管时间缩短，术后燥动发生率低（P＜0?01）(表2)。表2 两组病人全麻药用量、苏醒和拔管时间、术后燥动情况(略)
2?3 两组病人手术前后肺功能
两组间相比Ⅰ组手术后肺功能变化较Ⅱ组小(P＜0?05)(表3)。
2?4 转归
所有病人术后PaO2均有不同程度下降，但经面罩吸氧或采用NPPV后有所改善或保持动脉血气正常。全组病人经相应处理均恢复良好。表3 两组病人手术前后肺功能(略)
3 讨论
高寒缺氧环境下，机体各组织器官的血液动力学和血液流变都有改变，术中出血、麻醉刺激、各种应激反应容易加重这些改变，甚至出现心律失常、呼吸循环衰竭。由于本组病人的生理储备功能降低，削弱了对麻醉和手术应激反应的潜能和耐受力，所以提高围手术期的麻醉质量和安全性是高原老年病人麻醉的关键。据报道〔2〕，单纯全麻下行胸内手术，机体对创伤的应激反应仍很明显。本文结果也表明，由于麻醉诱导插管及麻醉转浅术毕拔管、伤口疼痛、清醒后躁动及导管对呼吸道刺激等均可导致强烈的心血管反应，同时单纯全麻由于过多的麻醉药用量常引起术后呼吸抑制或苏醒延迟。而全麻联合硬膜外阻滞后，由于有效阻滞了手术区域传入的有害刺激，明显削弱病人对手术麻醉的应激反应〔3〕，有助于保持循环稳定，并对高血压、冠心病病人十分有利〔4〕。同时全麻药、肌松药和局麻药用量明显减少，也减轻了麻醉药对呼吸循环系统的影响，使病人及早清醒拔管，加之术后实施硬膜外镇痛均有利于减少呼吸系统并发症，改善肺功能，从而为此类病人在高海拔行胸内手术提供了一个良好的麻醉选择。
高龄、肥胖、术前合并中重度肺功能不全及开胸术后胸壁肌肉和隔肌的损伤等多种原因可使动脉血氧分压下降，所以术后要予以有效的氧疗、硬膜外自控镇痛（PCEA）及相应药物，对考虑急性呼衰可能者则采用呼吸机辅助治疗，对拔管后部分病人可同时给予间断NPPV 2～6 d。
综上，全麻联合硬膜外阻滞应用于高海拔地区肺功能减退老年病人行胸内手术，能有效地抑制麻醉手术引起的应激反应，并对肺功能的保护有积极意义，使病人在术中更为安全，麻醉效果更为可靠。
【文献】
1 李荧，张海明?高海拔地区空气正常范围的探讨〔J〕?高原医学杂志，1996；1：41?
2 陈忠华?开胸手术两钟不同麻醉与镇痛方法的效果比较〔J〕?九江医学,2002；11(1):11?3?
3 王汝敏，李海江，潘宁玲，等?全身麻醉加硬膜外阻滞用于减容手术的麻醉〔J〕?临床麻醉学杂志,2002；5:269?
4 邱淑云,郑伟符,郝克倩,等?上胸段硬膜外阻滞用于治疗顽固心绞痛〔J〕?心血管康复医学杂志，2000；1：27?
