食管支架置入术并发症58例的临床研究

                 作者：游善喜，王继东，邹海军

【摘要】  目的 探讨食管支架置入术后的并发症及其对策。 方法 对58例食管癌患者给予食管支架，术后进行临床及影像学随访。结果 58例均1次置入成功，成功率100%。术后主要并发症为:胸骨后疼痛及异物感47例（81.0%），胃食管反流23例（39.7%），呕血15例（25.9%），呃逆2例（3.4%），食管再狭窄13例（22.4%），支架移位15例（25.9%）等。随访1～15个月，51例（87.9%）死亡，其中8例（13.8%）死于上消化道大出血，其余病例死于肿瘤消耗或转移。 结论 食管支架置入术是治疗晚期食管癌有效的姑息治疗方法，积极预防和处理并发症可使该技术更安全有效。

【关键词】  食管癌;食道支架;并发症;处理

　　食管癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率居肿瘤的第6位，吞咽困难是其临床常见症状，如果出现进行性的吞咽困难，60%～70%的患者已无外科手术指征［1］。 因此，食管支架置入术成为这些患者的最佳选择，既解决了食管梗阻所致的严重摄入障碍，又改善了病人的生活质量，且生命得以延长。但是，食道支架术可能发生相应的并发症［2］，如何预防或减少并发症的发生是开展该技术的重要问题。我院自1998年4月至2005  年4月应用带膜支架治疗58例食管癌患者，现就临床疗效和并发症情况报告如下。   

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料
     
　　本组58例患者，男48例、女10例，年龄55～80岁，平均68.5岁;病变位于食管上段4例、中段32例、下段11例、贲门11例。病变长度4～8 cm。根据Cwikel分级标准，吞咽困难2级36例，3级22例。食管钡餐造影示狭窄口径<3 mm者24例，3～5 mm者34例。  

　　1.2 方法 

　　1.2.1 器材

　　支架为国产带膜网状镍钛合金记忆支架（南京微创公司生产），为喇叭口或球头支架，架体直径18～20 mm，近端或两端25 mm，支架有硅胶膜覆盖，支架置入器外径8 mm。根据病变长度选择支架，一般支架长度上下端各大于病变2 cm。 

　　1.2.2 方法

　　所有支架植入术均在X线透视下操作，术前喝稀钡或泛影葡胺，以确定病变长度与周围结构的解剖关系，用铅字在体表作标记，作为支架放置时的定位标准。直接选用260 mm长超滑硬导丝插入5F直导管内，使其前端柔软以超出导管前端，透视下将导丝及导管一并插入食管狭窄段近端，然后将导丝试插过狭窄段进入胃腔，无需先用软导丝将导管引过病变段再更换硬导丝。拔出导管后将支架置入器沿导丝置入，透视下确定位置正确后释放支架。如果食管狭窄口径<3 mm则提前1周行食管扩张术。   

　　2 结  果  

　　58例均一次置入成功，成功率100%，半小时后吞钡复查，25例支架全程（包括狭窄段）扩张到设计直径，另33例支架两端则完全扩张，病变段扩至10～15mm，钡剂通过顺利。术后3～5 d，钡餐透视见支架体部完全扩张到设计直径或接近设计直径，所有患者吞咽困难症状改善，其中20例能进普食，38例能进半流  质饮食。本组病例随访1～15个月，其中51例死亡（87.9%），7例存活，平均存活6.2个月。并发症与处理:呕血15例（25.9%），其中上消化  道大量出血死亡8例（13.8%，支架置入后2 d出现呕  血死亡1例、支架置入后8 d出现大呕血死亡1例、支架置入后3～15个月死亡6例）;支架置入后2个月因  心肌梗死死亡1例，其余病例死于肿瘤消耗或转移。支架移位:术后1周摄片发现15例（25.9%）支架下移1～3 cm，但仍然覆盖病变段。23例（39.7%）出现反流性食管炎，且呕吐物中带有鲜血或咖啡样液体，多为食管下段或贲门病变。支架位于胃内者，给予止血制酸药物和胃粘膜保护剂后症状缓解。48例（81.3%）支架置入后有不同程度的胸骨后疼痛，轻者持续3～5 d后自行缓解，重者需要长期口服止痛剂。13例（22.4%）于术后3～10个月吞咽困难症状复发，其中经胃镜检查证明，5例是由于肿瘤生长超过支架覆盖范围、8例与支架移位有关，其中6例再置入第2个支架，其余患者仅用球囊扩张以暂时缓解症状。  

　　3 讨  论   

　　3.1 食管支架置入术的适应证对于无外科手术切除指征的患者，根治性放疗联  合化疗仍然是有效的治疗手段。但仍有部分患者因各  种原因不能耐受放化疗或拒绝放化疗 ［3-4］。对于这类患者积极采取姑息治疗措施，解除食管梗阻症状，消除  吞咽困难所致的营养摄入障碍，对于提高患者的生存质量并能延长寿命，是最重要的治疗措施。多项研究已经证明，食管支架置入术是解除晚期食管癌、贲门癌所致食管梗阻的有效方法［5-7］。  

　　3.2 食管支架置入术后并发症

　　食管支架置入术后可能出现系列的并发症［2，6，8］，包括:上消化道大出血，食管气管瘘，胸骨后疼痛、异物感，胃、食管反流，食管再狭窄，支架移位等。本组病例  14%死于上消化道大出血，与［6］报告相似，说明支架的金属丝在食管反复蠕动作用下仍可灼蚀大动脉而造成大出血，也可能是由于食管肿瘤本身血管破裂大出血。与文献有别的是本组未出现一例食管气管瘘或食管纵隔瘘的并发症。有些并发症如突发性的上消化道大出血似乎是无预兆的，也很难预防，但是，一些并发症是可以预防或处理的，经过本组病例的处理，我们获得以下经验。  

　　3.3 食管支架置入术后并发症的预防及对策 

　　（1）胸骨后疼痛、异物感。本组47例（81.0%）术中、术后出现不同程度的胸骨后疼痛及异物感，疼痛程  度与狭窄原因可能与支架弹力有关，与狭窄组织坚硬、狭窄程度有关［8］    。对症处理后，大多数患者于3～5 d后可自行缓解，疼痛较重者需长期服镇静止痛药物，本组6例患者放置支架后出现剧烈疼痛，需长期服用达宁（复方丙氧氨酚）或吗啡控释片。如置管前一周将狭窄扩张至10 mm以上，可减轻术后疼痛。因此，根据  病人的性别、年龄、食管直径和狭窄性质选择合适的支架，可减轻或减少此并发症。（2）胃、食管反流。本组23例（39.7%）有胃、食管反流，经口服抑酸剂及胃粘膜保护剂等对症处理后症状减轻，但仍然有13例存在反流，其病变均位于食管下段、贲门部，置入支架使该处形成一固定的较大通道，易产生反流。现多采用防  反流支架预防。（3）呕血。本组15例（25.9%）出现呕血，8例死亡，其余7例表现为呕吐物中带血或咖啡样液体，考虑出血为胃逆蠕动使支架摩擦胃黏膜或肿瘤所致，给予止血剂等对症处理后未进一步。（4）呃逆。2例出现顽固性呃逆，经穴位注射或穴位针灸治愈。（5）食管再狭窄。本组13例（22.4%）患者于术后3～6个月吞咽困难症状复发，胃镜证实为5例是由于肿瘤生长超过支架覆盖范围，8例与支架移位有关;6  例再置入第2个支架，其余患者仅用球囊扩张以暂时缓解症状。置入支架后再狭窄是存活时间较长患者梗阻复发的主要原因，对恶性狭窄采取正规抗肿瘤是延长再狭窄发生、提高疗效的关键。发生再狭窄后可再次置入支架或内镜下激光治疗。（6）支架移位。本组15例在置入后0.5～24 h轻度向下移位，无支架继续下移或脱落。病变位置较低，尤其是食管下段、贲门病变者易发生，进食后食管蠕动是支架下移的主要原因。使用两端成喇叭状或球头支架能有效地防止支  架下移，操作时应避免将支架放置过低。应用自张式金属内支架治疗食管狭窄是介入放射学领域的一项重要技术。实践证明，该技术能快速解除食管梗阻吞咽困难所致的营养摄入障碍，使患者体质恢复，改善营养状况，为进一步治疗创造条件。了解该技术可能的并发症，积极采取预防或治疗措施则可使该技术更安全有效。   

【】
  　　［1］ Homs M Y，Steyerberg E W，Eijkenboom W M，et al.Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the pal-liation of dysphagia from oesophageal cancer:multicentre randomised trial［J］.Lancet，2004，364（9444）:1497-1504.

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　　［3］Cwkiel W，Stuidbeck H，Tranberg K G，et al.Malignant e-sophageal strictures:treatment with a self-expanding nitinol stent［J］.Radiology，1993，187（3）:661-665.

　　［4］Churn M，Jones B，Myint A S，et al.Radical radiotherapy in-corporating a brachytherapy boost for the treatment of canc-er of thoracic esophagus:results from a cohort of patients and review of the literature［J］.Clinic Oncol，2002，14（2）: 117-122.

　　［5］Allum W H，Griffin S M，Watson A，et al.Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer［J］.Gut，2002，50（suppl 5）:v1-23.

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　　［7］杨仁杰，张宏志，黄俊，等.被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的应用［J］.中华放射学杂志，1995，29（7）:461 -464.

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